閉合復(fù)位及PFNA內(nèi)固定治療老年不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折的回顧性研究

摘要：目的 對(duì)比觀察抗旋股骨近端髓內(nèi)針（PFNA）固定和半髖關(guān)節(jié)手術(shù)在治療老年不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效。方法 收集新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2009年1月～2013年2月采用抗旋股骨近端髓內(nèi)針（PFNA）固定治療和半髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療老年不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者123例，對(duì)手術(shù)時(shí)間等幾方面比較兩組的結(jié)果，分析兩種內(nèi)固定方式的療效，以及如何根據(jù)骨折類(lèi)型選擇內(nèi)固定的適應(yīng)癥。結(jié)果 所有病例均獲隨訪(fǎng)，與半髖關(guān)節(jié)手術(shù)組相比，PFNA組手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，但術(shù)后下床時(shí)間較長(zhǎng)，兩組的住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后功能恢復(fù)程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 PFNA與半髖置換手術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折均可獲得滿(mǎn)意的臨床療效。PFNA手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)出血少，為治療老年此類(lèi)骨折值得推薦的手術(shù)方法。

關(guān)鍵詞：PFNA；半髖置換；老年；股骨轉(zhuǎn)子間骨折

股骨轉(zhuǎn)子間骨折（femoral intertrochanteric fracture）是老年人較常見(jiàn)的髖部骨折。保守治療存在并發(fā)癥多，死亡率及畸形發(fā)生率高[1]等諸多弊端，手術(shù)治療取代保守治療已成為共識(shí)。抗旋股骨近端髓內(nèi)針系統(tǒng)（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）在繼承了髓內(nèi)固定系統(tǒng)力的優(yōu)點(diǎn)外，較其他類(lèi)型的髓內(nèi)固定系統(tǒng)還具有損傷小、出血少、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)。本文通過(guò)收集我院2009年1月～2013年2月采用抗旋股骨近端髓內(nèi)針（PFNA）固定治療和加長(zhǎng)柄人工股骨頭置換治療老年不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者共123例，進(jìn)行回顧性研究。

1 病例資料及分組

收集新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2009年1月～2013年2月采用抗旋股骨近端髓內(nèi)針（PFNA）固定治療和半髖關(guān)節(jié)手術(shù)治療老年不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，手術(shù)均由手術(shù)水平相當(dāng)?shù)尼t(yī)療組完成，排除病理性骨折者，對(duì)入選患者進(jìn)行隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)方式包括查閱病歷、電話(huà)隨訪(fǎng)、復(fù)查記錄等，排除失隨訪(fǎng)者，最后選入分析患者共123例。

兩組患者中男52例，女71例；年齡66～92歲，左側(cè)46例，右側(cè)77例。致傷主要原因?yàn)榈梗贁?shù)為車(chē)禍及騎車(chē)摔倒。所有病例均為新鮮骨折，傷后（3h～7d）入院，經(jīng)t檢驗(yàn)，PFNA組64例，平均年齡（76.17±5.94）歲；半髖關(guān)節(jié)組59例，75.53±5.07歲，兩組患者年齡比較，P=0.519>0.05；經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組患者性別比較P=0.730>0.05；經(jīng)秩和檢驗(yàn)，兩組Evans分型比較， P=0.537>0.05，兩組致傷原因兩組比較P=0.990>0.05，無(wú)明顯差異，可以進(jìn)行比較（見(jiàn)表1）。

123 例患者中合并其他部位骨折 14 例；腦外傷 2 例；胸腔或腹部臟器損傷 2 例。92例（為74.79%）患者存在一種或多種基礎(chǔ)病，常見(jiàn)為高血壓病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病及2型糖尿病。兩組患者術(shù)前合并內(nèi)科疾病經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析， P=0.951>0.05，見(jiàn)表2。

骨質(zhì)疏松根據(jù)王福權(quán)等[2]Singh股骨骨小梁分級(jí)系統(tǒng)（Ⅰ～Ⅵ級(jí)），在健側(cè)X線(xiàn)平片上進(jìn)行判斷。骨質(zhì)疏松情況經(jīng)秩和檢驗(yàn) P=0.356>0.05（見(jiàn)表3）。兩組并無(wú)顯著差異，可以進(jìn)行比較。

2 治療

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后先行患肢皮牽引或者股牽引，皮牽引時(shí)牽引重量為3～5Kg，骨牽引時(shí)牽引重量為體重的1/7～1/10。完善術(shù)前相關(guān)檢查，經(jīng)相關(guān)科室會(huì)診積極治療各種內(nèi)科疾病，患有較嚴(yán)重骨質(zhì)疏松（術(shù)前均經(jīng)X線(xiàn)證實(shí)）的患者，入院后應(yīng)用鮭魚(yú)降鈣素鼻噴劑進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療，及時(shí)指導(dǎo)肌肉及足踝功能鍛煉，一般在傷后3～7d行手術(shù)治療。

2.2 手術(shù)方法

2.2.1 PFNA固定 采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉。患者仰臥位，健肢屈髖、屈膝外展，患肢伸直內(nèi)收， 使軀干與下肢呈10°～15°的內(nèi)收位，對(duì)于肥胖者向健側(cè)傾斜25°，先在骨科牽引床上行閉合復(fù)位，應(yīng)用C型臂分別透視正側(cè)位，位滿(mǎn)意后，于大轉(zhuǎn)子頂端向近端3～5cm做一約5cm的縱行切口，肥胖患者可適當(dāng)擴(kuò)大切口，按肌纖維方向鈍性分離臀中肌分離至大轉(zhuǎn)子頂端后，閉合插入導(dǎo)針，開(kāi)路器擴(kuò)大入口，插入適當(dāng)長(zhǎng)度的主釘，注意主釘?shù)谝粋€(gè)橫鎖釘至少應(yīng)越過(guò)骨折完整遠(yuǎn)端5cm以上，位置滿(mǎn)意后，在近端瞄準(zhǔn)器下插入導(dǎo)針，經(jīng)C型臂透視正側(cè)位，見(jiàn)導(dǎo)針于股骨頸中下1/3處，側(cè)位片位于股骨頭下0.5～1.0cm處，選擇合適長(zhǎng)度的螺旋刀片，打入股骨頸并加壓鎖定。在遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器下打入遠(yuǎn)端鎖定，根據(jù)情況選擇靜力或動(dòng)力固定，C型臂透視無(wú)誤后，用無(wú)菌生理鹽水沖洗切口，逐層關(guān)閉切口并放置1根負(fù)壓引流管， 記錄手術(shù)持續(xù)時(shí)間及術(shù)中出血量。

2.2.2 人工關(guān)節(jié)半髖置換 我們選用加長(zhǎng)柄水泥型雙極人工股骨頭置換，一般采用全麻方式。患者健側(cè)臥位，采用髖關(guān)節(jié) Harding入路，于臀中肌止點(diǎn)處切斷部分臀中肌，切開(kāi)并切除髖關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊，顯露股骨近端轉(zhuǎn)子間骨折，于大轉(zhuǎn)子和小轉(zhuǎn)子連線(xiàn)上約1.5cm處斜行截骨，用擺鋸截?cái)喙晒穷i，取出股骨頭和小的碎骨片，清除髖臼內(nèi)軟組織，保留大轉(zhuǎn)子、小轉(zhuǎn)子等大骨折塊，包括骨折塊肌肉筋膜纖維起止點(diǎn)，盡可能使大轉(zhuǎn)子達(dá)到解剖復(fù)位，以便作為測(cè)量肢體長(zhǎng)度和安裝假體的一個(gè)重要標(biāo)志。將大小轉(zhuǎn)子骨折塊復(fù)位，用復(fù)位巾鉗鋼絲環(huán)扎臨時(shí)固定。根據(jù)小轉(zhuǎn)子方向確定前傾角，用髓腔銼由小到大依次擴(kuò)髓，擴(kuò)髓時(shí)采用較小的擴(kuò)鉆，忌暴力擴(kuò)髓，以免骨折。反復(fù)沖洗髓腔，以便骨質(zhì)與骨水泥的良好接觸。選擇合適雙動(dòng)頭假體，用標(biāo)準(zhǔn)骨水泥技術(shù)往髓腔內(nèi)填充骨水泥，參照股骨矩植入股骨柄，保持前傾 10～15°，將多余骨水泥清除。骨水泥干硬后，安裝人工股骨頭試模，選擇適宜長(zhǎng)度的雙動(dòng)頭安裝。將人工髖關(guān)節(jié)復(fù)位測(cè)試關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)情況，若骨折固定欠牢靠，可鉆孔后應(yīng)用鋼絲再次固定，沖洗切口，放置引流管，逐層關(guān)閉切口，注意須牢固縫合切斷的臀中肌肌腱，防止術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位，記錄手術(shù)持續(xù)時(shí)間及術(shù)中出血量。

2.3 術(shù)后處理 術(shù)后注意水電解質(zhì)平衡和酸堿平衡，合并內(nèi)科疾病的患者仍須積極治療，圍術(shù)期均使用廣譜抗生素3～5d，一般于手術(shù)前30min開(kāi)始應(yīng)用，平均3.5d，術(shù)后根據(jù)引流液培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素，手術(shù)后第1 d開(kāi)始皮下注射低分子肝素鈣針5000IU，1次/d。連續(xù)應(yīng)用10～14d，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，期間注意監(jiān)測(cè)患者凝血功能。部分患者配合肢體靜脈泵，防止深靜脈血栓形成，同時(shí)積極抗骨質(zhì)疏松治療，手術(shù)切口常規(guī)引流2～3d，至24h引流量少于50ml時(shí)即可拔除。術(shù)后倡導(dǎo)主動(dòng)活動(dòng)，患肢不制動(dòng)，術(shù)后第1 d行股四頭肌收縮鍛煉， 以及踝、趾關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，術(shù)后4～7 d即要求患者在床上行屈髖、屈膝，PFNA內(nèi)固定術(shù)組根據(jù)患者具體骨折及手術(shù)情況決定下床時(shí)間，并根據(jù)X線(xiàn)上骨痂生長(zhǎng)情況逐步扶拐部分負(fù)重，經(jīng)X線(xiàn)證實(shí)骨折愈合后，才正常負(fù)重行走。采用Harris療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患髖受傷前與術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月功能評(píng)分情況。

3 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)方法分別采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)。P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié)果

所有病例均獲隨訪(fǎng)，時(shí)間8～24個(gè)月，平均16個(gè)月。通過(guò)查閱病例所記錄的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后功能恢復(fù)程度。住院及后期隨訪(fǎng)期間無(wú)死亡病例。術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度評(píng)估在骨折平均愈合時(shí)間（術(shù)后第十2w）進(jìn)行，參考Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估術(shù)后功能。

4.1 術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、下床時(shí)間及住院時(shí)間PFNA組與半髖關(guān)節(jié)置換組相比，在術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、下床時(shí)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，半髖關(guān)節(jié)置換組住院時(shí)間（21.41±3.08）d，PFNA組住院時(shí)間（20.94±2.81）d， 無(wú)顯著性差異（F=0.782，P>0.05），見(jiàn)表4。

4.2 術(shù)后并發(fā)癥 半髖關(guān)節(jié)置換組并發(fā)癥5例，術(shù)后并發(fā)肺部感染1例，尿路感染1例，經(jīng)積極抗炎對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)；深靜脈血栓形成2例，經(jīng)溶栓治療后痊愈；1例術(shù)后15d發(fā)現(xiàn)股骨假體頭后脫位，給予手法復(fù)位并限制其過(guò)度活動(dòng)后未見(jiàn)再脫位。PFNA組術(shù)后并發(fā)癥有7例：深靜脈血栓形成2例，其中1例患者術(shù)后健側(cè)出現(xiàn)深靜脈血栓，溶栓后痊愈，肺部感染3例，患側(cè)大腿疼痛2例，半髖關(guān)節(jié)置換組術(shù)后并發(fā)癥較PFN組為少，但經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，χ2=0.212，P=0.646>0.05兩組比較無(wú)顯著性差異（P>0.05），見(jiàn)表5。

4.3 術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)估 術(shù)后末次隨訪(fǎng)時(shí)對(duì)每位患者的髖關(guān)節(jié)按Harris[3] 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分：功能47分，疼痛44分，畸形4分，活動(dòng)范圍5分，總分100分。90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，低于70分為差。半髖關(guān)節(jié)組優(yōu)48例、良16例、中5例，優(yōu)良率為91.53%；PFNA組優(yōu)46例、良13例、中4例、差1例，優(yōu)良率為92.18%，經(jīng)比較，P=0.817>0.05差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能無(wú)差別（見(jiàn)表6）。

5 討論

5.1 PFNA的設(shè)計(jì)特點(diǎn)、優(yōu)勢(shì)及經(jīng)驗(yàn) PFNA屬髓內(nèi)固定系統(tǒng)，由AO/ASIF在股骨近端加鎖髓內(nèi)釘（PFN）的基礎(chǔ)上改良而來(lái)，它繼承了髓內(nèi)固定系統(tǒng)滑動(dòng)加壓、中心型固定的優(yōu)點(diǎn)，更具有抗旋轉(zhuǎn)[4]更佳、損傷小、出血少、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)；在具體應(yīng)用時(shí)，我們總結(jié)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)前應(yīng)測(cè)量髓腔大小，以選用合適的主釘；②進(jìn)釘應(yīng)從大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)或者稍偏外鉆入，偏內(nèi)容易導(dǎo)致主釘插入髓腔困難及骨折復(fù)位欠佳；③定位導(dǎo)針在C形臂透視下位置正確后才能打入螺旋刀片，避免穿出股骨頸，對(duì)股骨頸骨質(zhì)穩(wěn)定性的影響；④大轉(zhuǎn)子部擴(kuò)髓切忌越級(jí)擴(kuò)髓和使用暴力，以防大轉(zhuǎn)子劈裂。

6 結(jié)論

PFNA在治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折特別是在不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折的治療中具有很好的生物力學(xué)適應(yīng)性，能縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，降低髖內(nèi)翻、股骨頭切割等術(shù)后并發(fā)癥，療效可靠。

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編輯/蘇小梅