剖宮產術中蛻膜腹壁種植的風險評估及對策

摘要：為預防剖宮產手術中蛻膜種植于腹壁。通過對我院2002～2012年剖宮產手術患者進行回顧性分析，評估手術中可能導致蛻膜種植的風險環節，采取針對性的防范措施，力圖有效地預防剖宮產瘢痕子宮內膜異位的發生。

關鍵詞：剖宮產；腹壁；內膜異位

世界衛生組織建議， 剖宮產率不應超過15%，若超過這一比例， 對母嬰所帶來的傷害就會明顯超過其本身原本應該帶來的益處[1]。近年來， 因剖宮產率的升高， 腹壁切口子宮內膜異位癥患者也較前明顯增多[2]。我院1993～2001年收治15例，2002～2012收治95例，剖宮產術后繼發腹壁切口子宮內膜異位的患者呈增長態勢。所以有效的預防醫源性感染可降低腹壁子宮內膜異位的發生，現就手術中可發生腹壁蛻膜種植的風險環節進行評估，并探討針對性的防范措施。

1資料與方法

1.1一般資料 自2002～2012年，我院收治剖宮產術后腹壁子宮內膜異位癥患者95例， 患者年齡23～41歲，平均32.25歲。剖宮產平均為1.010次，剖宮產手術后腹壁切口位置出現包塊平均29.44個月（最早術后1個月，最晚術后10年）。臨床表現均與月經周期有明顯變化。結節在月經期逐漸增大，且疼痛加重，經期結束癥狀有所緩解。

1.2方法 經手術異位病灶切除后，無復發。病理結果均為子宮內膜異位癥。

1.3病因分析 腹壁子宮內膜異位癥（abdominal wall endometriosis，AWE）是指具有生長活力的子宮內膜組織在腹壁異常生長，是盆腔外子宮內膜異位癥中非常常見的一種類型[3]。腹壁內異癥最常繼發于剖宮產手術， 國外報道為0.03%～0.45%[4-5]。推測可能是手術操作將子宮或腹腔內游離的內膜碎片種植至切口[6]，嚴格的無菌操作可有效的防止醫源性種植導致的腹壁內膜異位的發生。

2醫院性種植風險評估

2.1醫護對子宮內膜異位的醫源性種植認識不足，對其重視不夠。

2.2破膜之前，對切口周圍組織保護不足。

2.3破膜后沒有及時盡量吸引羊水，致使內膜隨羊水波及至周圍無菌敷料。

2.4手術中針線、無菌敷料的隔離管理不足。

2.5被內膜污染后的器械管理不嚴。

2.6傷口及皮下組織沖洗不嚴格。

3護理對策

3.1提高醫護對醫源性子宮蛻膜種植的重視程度。文獻中提到可惡性變，因此更應從認識的角度重視其重要性。切開子宮前，應該用紗墊保護切口周圍組織，避免內膜溢出，污染組織。破膜前，在產婦、胎兒一般情況允許的情況下，應盡可能多的吸盡羊水及血液后，娩出胎兒。牽拉胎盤端臍帶促進其娩出，應盡量避免手取胎盤。取出胎盤后，應直接將其放入準備好的容器中。醫生手掏宮腔組織后，必須及時更換手套。

3.2擦拭宮腔方法

3.2.1紗墊擦拭 紗墊應包繞手套進入宮腔擦拭，過程中避免手套直接接觸宮腔，反復擦拭時需用紗墊未被污染的區域或更換新的紗墊。擦拭后的紗墊必須隔離放置于無菌塑料袋中，避免污染器械臺。

3.2.2紗布擦拭 紗布擦拭宮腔后，直接放入塑料袋。

3.3探查、擴張宮頸的器械必須隔離放置。

3.4在傷口周邊鋪置無菌巾，隔離在取胎盤過程中疑似被污染的區域。

3.5縫合子宮切口前 ，更換紗布、紗墊。

3.6縫合子宮剩余的縫線，應棄之，不可縫合其他部位。

3.7子宮切口縫合后，更換紗布或紗墊。

3.8縫合不同的層次時應及時更換紗布。

3.9清洗器械，更換吸引器頭。大量鹽水沖洗傷口，必須使用手術中未觸及的紗布填塞傷口，75%酒精擦拭皮膚。

3.10手術切口周圍應再次鋪置無菌治療巾，隔離沖洗傷口時流出的含有內膜的鹽水。

3.11皮下放置引流時，避免應用切開子宮時的刀片。

4器械護士配合對策

4.1器械護士監督手術中不正確的操作，應及時提醒并糾正。

4.2未使用的敷料應用無菌的器械夾取、清點。

4.3剖宮產使用的敷料應一次性使用，堅決禁止臺上清洗后反復使用。

4.4接觸宮腔的敷料直接置于無菌塑料袋內，其余敷料放置于污物碗內，避免醫護人員手套被污染。

4.5熟練掌握手術流程，若懷疑被污染，及時更換、鋪設被污染的無菌敷料、器械和手套。

5體會

通過多年的臨床實踐，上述方法可有效的防治由于剖宮產手術過程中的醫源性蛻膜種植。現階段剖宮產手術均實施醫保定額，術中需多次更換敷料、可吸收縫合線、治療巾這對手術的成本核算是很大的挑戰，但為了降低患者再次手術的風險，減少患者的痛苦，我們必須堅持手術常規，預防醫源性污染給患者帶來的病痛。

參考文獻：

[1]World H ealth O rgan ization. Appropriate technology for b irth[J].Lancet，1985，2：436-437.

[2]廖予妹，耿正惠.中國剖宮產現狀及其遠期影響[J].中國實用婦科與產科雜志，2010，26（8）：630-632.

[3]黃漢輝，楊丹.腹壁子宮內膜異位癥研究進展[J].復旦學報，2010，37（1）：116-118.

[4]Dw ivedi AJ， Agrawal SN， Silva YJ. Abdominal wall endomet riomas[J].Dig Dis Sci，2002，47（2）：456.

[5]Patt erson GK， Winbu rn GB. Abdominal w all endomet riom as ：report of eight cases [J].A m Su rg，1999，65（1）：36- 39.

[6]趙學英，郎景和，冷金花，等.腹壁子宮內膜異位癥的臨床特點及復發相關因素分析[J].中華婦產科雜志，2004，39（2）：97-100.

編輯/肖慧