ERCP+LC兩步法治療膽囊膽總管結石臨床應用

摘要：目的 探討內鏡下oddis括約肌切開取石術（EST）聯合腹腔鏡膽囊切除術（Lc）治療膽囊結石、膽總管結石的臨床應用價值。方法 回顧性分析40例采用經內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）+內鏡下括約肌切開取石術（EsT）+內鏡下網籃取石（ESR）+球囊取石術聯合LC方式治療膽囊、膽總管結石患者的并發癥及獲得的經驗。結果 手術成功率97.5%（39/40），膽總管結石殘留率5.1%（2/39）。乳頭出血10%，E1LCP術后胰腺炎5%（2/40）。LC術后無相關并發癥。手術總時間（60±45）min，平均住院日（10±3）d。結論 ERCP+EST+EsR+球囊取石術聯合LC是治療膽囊、膽總管結石有效的微創手術方式。

關鍵詞：ERCP；LC；膽囊結石；膽總管結石

微創手術是21世紀外科學發展趨勢，內鏡下oddis括約肌切開取石術（endoscopic sphincteroto-my，EST）聯合腹腔鏡膽囊切除術（1aparoscopie cholecystectomy，LC）是現在治療膽囊結石、膽總管結石的常用微創術式。2007年10月～2009年7月，我院對4O例膽囊結石合并膽總管結石患者進行了上述方式治療后效果好，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 40例患者，年齡28～60歲，平均（40±6）歲；男10例，女30例。臨床表現均有反復右上腹疼痛史，20例有黃疸史。B超均診斷為膽囊結石40例。膽總管結石22例，l8例患者生化檢查總膽紅素（1]BIL）均升高>34.2 mol/L，直接膽紅素（DBIL）>17.1 mol/L，后行磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholan-giopancreatography，MRCP）檢查提示為膽總管小結石。40例患者，ERCP造影、LC術均證實為膽囊結石和膽總管結石。其中膽囊多發結石36例，膽總管多發結石6例。膽囊結石<0.5 cm者32例，膽總管結石<1.0 cm者30例。4例患者伴有乳頭部炎性狹窄。并發膽源性胰腺炎5例。

1.2方法 患者人院后積極抗炎對癥治療，無急診外科手術指征，無ERCP的禁忌證后，采用數字胃腸機、電文獻標識碼：B子十二指腸鏡、乳頭切開刀、0.035英寸黃斑馬導絲、取石網籃及氣囊導管。導絲引導切開刀超選膽管造影，明確膽總管結石，乳頭方向11點EST，切開大小視結石大小及乳頭形態而定，一般膽總管結石不超過0.5 cm或診斷為膽總管泥沙樣結石乳頭中切開，結石較大者大切開。取石網籃反復套取結石，網籃置乳頭開口后張網，負壓持續吸引。最后留置導絲于三級分支引導取石氣囊自肝總管上段拖拉氣囊，適度調節氣囊大小出乳頭取石，最少反復取石3次。對取石時間長、懷疑結石取不盡者，留置膽管內支架引流，以防并發癥的出現。術后禁食水，抗炎，抑酸，對胰管插管超過3次、操作時間長的患者術后應用生長抑素6 mg Cd。術后第2 d，患者無腹痛腹脹，肛門排氣，查體無壓痛，測定血尿淀粉酶不超過3倍者可清淡飲食。有癥狀者繼續治療觀察，常規使用抗

生素及生長抑素。如無并發癥，于ERCP術后3 d在全麻下行三孔法LC。分離清膽囊管，膽囊動脈4號絲線結扎，超聲刀分離膽囊，標本袋取出膽囊。LC術后行抗炎治療，無腹痛、發熱及黃疸，無壓痛，肛門排氣排便，清淡飲食無不適者，術后2、3 d出院。

2結果

手術成功率97.5%（39/40），1例結石大取石困難，ERCP失敗，行膽總管探查手術治愈。膽總管結石殘留率5.1%（2/39），乳頭出血10%，ERCP術后胰腺炎5%（2/40），無胃腸穿孔。LC術后無相關并發癥，手術總時間（60±45）min，平均住院13 d，平均（10±3）d。

3討論

約15%的膽囊結石患者合并膽總管結石[l]，且認為大部分膽總管結石繼發于膽囊結石，處理方式以往行膽囊切除+膽道探查+T管引流術。80年代末期，興起ERCP+EsT+ESR+球囊取石術聯合腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊膽總管結石，90年代，隨著腹腔鏡和膽道鏡技術的發展，膽總管結石又可采用腹腔鏡膽總管探查術完成圓。隨著技術的不斷成熟后2種術式均能達到與開腹手術相同的效果，而且具有損傷小、恢復快同。經十二指腸鏡膽總管取石已成為膽總管結石治療的主要手段，并被多數學者公認為首選方法[4]。EST聯合LC治療的效果主要取決于ERCP的成功率及取石效果，與結石的大小、部位、數目及下端膽總管的情況有關，若術前影像學資料顯示膽總管內徑<0.8 cm、結石嵌頓在膽管下段或膽管下端欠通暢時，選擇EST+LC術比較理想。本組總體治愈率高，沒有嚴重并發癥的發生，住院時間短，與病例的選擇有關。膽總管結石<1 cm者為3/4，多發結石有6例，內鏡取石力量為間接力，結石小易于取出，球囊取石易于托取。操作時間短，減少了諸如胰腺炎、膽管炎并發癥的發生。ERCP解決此類小結石能顯示出便捷的優點。ERCP的并發癥主要為十二指腸穿孔，胰腺炎、膽管炎、乳頭出血等嚴重并發癥，只要掌握操作要領，注意細節處理，對操作時間長、乳頭水腫、殘留結石的患者盡早放置膽管內引流可有效防止并發癥的發生。對取石不凈需再次內鏡取石成功率較高。此術式雖經2次手術，但對大多數患者，痛苦小，恢復快與開腹手術住院時間相當。膽囊疾病合并膽總管結石的微創治療經驗：①LC治療的患者，不能單純依賴B超對膽總管結石的診斷，一定注意膽總管的寬度，當>8 min時行MRCP檢查以防止LC術后殘留膽總管結石。②隱性黃疸患者，當TBIL、DBIL升高，經抗炎治療復查不見好轉者行MRCP檢查。③膽總管結石較小，位置低，膽總管寬度<8 min者，首選ERCP+EsT+EsR+球囊取石術聯合LC治療。@ERCP術后嚴密觀測并發癥的發生，經治療后盡早行LC治療。ERCP+EsT+EsR+球囊取石術聯合腹腔鏡膽囊切除術是治療膽囊、膽總管結石有效的微創手術方式，其痛苦小，恢復快，隨著內鏡技術的成熟將在各級醫院普及，更好地為患者服務。

參考文獻：

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[5]HU B，GONG B，editor in chief.ERCP Clinic Dignositic and Treatment Diagram[M].Shanghai：Shanghai Science and Tehni-cology Publish House，2004：238-248.

編輯/肖慧