危重癥哮喘氣管插管機械通氣的危險因素分析

摘要：目的 研究探討致危重癥哮喘氣管插管機械通氣的危險因素，加深對此類危重癥哮喘的認識和診治經驗。方法 回顧性收集分析2010年1月～2013年2月入我院的危重癥哮喘患者的臨床資料，將其分為氣管插管通氣組和常規治療組，分析比較兩組的臨床資料。結果 最終有42例危重癥支氣管哮喘患者納入本研究，其中常規治療者26例（A組），行氣管插管機械通氣治療者16例（B組），單因素分析表明B組中既往有氣管插管史、激素依賴、依從性差患者所占比例，病死率及并發癥發生率均顯著高于常規治療組（P<0.05）。糖皮質激素的用量、住院時間也顯著高于A組（P<0.05），而年齡、性別等因素兩組無顯著性差異。結論 既往有氣管插管病史、激素依賴、依從性差可能是導致危重癥支氣管哮喘氣管插管的危險因素，接受氣管插管機械通氣的患者病情更為危重，病死率高，需引起足夠的重視。

關鍵詞：危重癥支氣管哮喘；氣管插管；機械通氣；危險因素

大多數危重癥哮喘經常規治療，如應用β2受體激動劑、茶堿類藥物、糖皮質激素及氧療等病情即可得到有效控制，但一些患者對上述治療反應不良，有繼續加重趨勢或合并嚴重的呼吸衰竭需行氣管插管機械通氣治療以挽救其生命，從而導致醫療費用的增加及氣管插管、機械通氣相關并發癥的發生。故此，研究探討導致重癥哮喘患者氣管插管機械通氣的危險因素，利于及時對病情做出判斷，采取有效的防治措施具有較為重要的臨床意義。

1資料與方法

1.1一般資料 為2010年1月～2013年2月入住我院的危重癥哮喘患者；入選患者均符合 2008 年中華醫學會呼吸病分會制定的重癥支氣管哮喘診斷標準[1]，哮喘嚴重狀態分級：重度持續（4 級）；哮喘控制水平分級：未控制；哮喘急性發作時嚴重程度分級： 重度及危重狀態。行氣管插管機械通氣的指征為：為常規藥物積極治療后PaCO2仍進行性增高，伴進行性呼吸性酸中毒，pH<7.20～7.25、伴發嚴重的心肌缺血、心律失常和嚴重的代謝性酸中毒者為相對指征。而絕對指征則包括心跳和呼吸停止、意識障礙或明顯受損、呼吸淺慢或不規則、即將發生心跳呼吸停止的跡象。

1.2方法 采用病例對照研究，回顧性分析收集2010年1月～2013年2月收住我院危重癥哮喘患者的臨床資料，將其分為氣管插管通氣組和常規治療組，分別對兩組的性別比例、年齡、吸煙史、呼吸道感染、氣管插管史、過敏源暴露、激素依賴、有家族史、依從性差、病死率及并發癥發生率等指標進行統計學分析比較。

1.3統計學處理 應用SPSS 13.0統計分析軟件進行統計學處理。計量資料以x±s表示，兩組之間計量資料的比較采用獨立樣本t檢驗，兩組間計量資料的比較采用χ2檢驗；以P<0.05為統計學有顯著性差異。

2結果

最終有42例納入本研究，其中男性 23 例（54.76%），女性19例（45.24%）；年齡 19～76歲，平均（46.10±15.81） 歲。其中常規治療者25例（A組），行氣管插管機械通氣患者17例（B組），兩組患者年齡、性別無顯著性差異。單因素分析表明B組中既往有氣管插管史、激素依賴、依從性差患者所占比例，病死率均顯著高于常規治療組（P<0.05），糖皮質激素的用量、住院時間也顯著高于A組（P<0.05）， 而吸煙史、呼吸道感染、過敏源暴露、有家族史兩組之間所占比例無顯著性差異（P>0.05）（見表1和表2）。兩組共發生并發癥8例，其中A組2例，B組6例，氣胸1例、急性心梗1例、激素性肌病2例、嚴重心律失常4例和缺血缺氧性腦病1例，A組并發癥的發生率顯著低于B組（P<0.05）（見表3）。

3討論

哮喘的急性發作及不規范治療等原因導致的危重型哮喘目前仍比較常見，特別是病情極危重的哮喘常被稱為\"致死型哮喘\"或\"危及生命的哮喘\"，此時藥物治療常常不能有效緩解和控制癥狀而發生急性呼吸衰竭等嚴重并發癥，搶救不及時而危及生命。對于這些患者往往需要氣管插管，機械通氣治療以挽救其生命。有研究表明[2]，需氣管插管機械通氣患者的病死率可達22%，本研究中此類患者病死率為23.53%，與之較為接近，而這類患者的死亡主要與個人和醫療方面一些潛在可避免的因素有關[3] 。

我們分析發現，既往有氣管插管史、激素依賴和依從性差是導致患者氣管插管機械通氣的主要危險因素。本研究中常規治療組既往有氣管插管史者只占4%，而氣管插管機械通氣組可達29.41%，證實了\"致死性\"哮喘患者既往氣管插管的發生率較高[4]，同時也說明這類患者需要采取長期、規范有效的抗氣道炎性反應治療。

有研究表明[5]，約25%的哮喘患者，雖長期大量使用糖皮質激素，但反應較差，難以有效控制癥狀，改善氣道阻塞，一旦撤停激素，常常引起哮喘病情復發或惡化，表現為對激素的依賴。這主要是支氣管哮喘發病過程中，起著中心作用的T淋巴細胞，釋放高水平的IL-2、IL-4等細胞因子，誘導糖皮質激素受體親和力和含量下降，導致患者對糖皮質激素的反應力下降，氣道炎癥更為明顯，形成惡性循環，導致病情加重。本研究氣管插管通氣組中58.82%的患者有激素依賴，激素的用量也顯著高于常規治療組，是導致氣管插管機械通氣的危險因素之一，這反應出激素依賴性哮喘患者氣道炎癥反應和癥狀更為嚴重，而準確評估病情，及時采取氣管插管機械通氣治療十分必要。

患者對醫囑的依從性差，這在慢性疾病中普遍存在，而且是影響其預后的主要因素之一。哮喘是一種對生命具有潛在威脅的疾病，其嚴重性常被許多患者忽視，未能很好的遵循醫囑，導致哮喘未得到控制或惡化，故需頻繁使用β2受體激動劑等急救藥物，而頻繁吸入β2受體激動劑與患者的死亡危險性增加密切相關，而長期規律地使用皮質類固醇吸入治療可降低哮喘的病死率[6]。我們研究也發現氣管插管通氣組中，依從性差，未按醫囑執行的患者的比率更高，這往往是導致哮喘急性發作和惡化的主要因素之一。這一方面與醫務工作者健康教育，系統管理，定期強化有關哮喘規范治療內容宣傳的力度不夠有關，其次，患者害怕吸入糖皮質激素的副作用也是主要原因之一。

我們雖采取了小潮氣量（6～8 ml/kg）允許性高碳酸血癥的肺保護性策略，但仍有1例患者發生了氣胸 。可能與該患者支氣管廣泛痙攣，感染和脫水造成的氣道黏液栓阻塞，氣道壓力升高，在患者吸痰、嗆咳及躁動時，發生人機拮抗，導致氣道峰壓顯著升高有關。故此，重癥哮喘機械通氣時的麻醉鎮靜非常重要，充分的鎮靜甚至肌松劑可有效減輕氣管插管帶來的氣道高反應性，減少呼吸功，提高呼吸系統的順應性，降低氣道壓，保證足夠的呼氣時間，防止動態過度充氣和氣壓傷的發生。糖皮質激素是目前治療哮喘最有效的藥物，主要通過抑制炎癥細胞的遷移和活化，抑制細胞因子的形成炎癥介質的釋放而發揮作用，但一些患者對激素產生依賴性，需較大的劑量才能緩解癥狀，大劑量的糖皮質激素會引起一系列的并發癥，其中\"激素性肌病\"往往容易被忽略。在我們的病例中，氣管插管通氣組中有1例患者并發激素性肌病，表現為肌酸激酶顯著升高，呼吸肌肉無力，脫機延遲。

綜上，既往有氣管插管史、激素依賴和依從性差可能與重癥哮喘患者氣管插管機械通氣有很大的關聯性，需氣管插管機械通氣患者的病死率，并發癥的發生率更高，激素依賴和依從性差的程度更為顯著，需引起我們足夠的重視。

參考文獻：

[1]中華醫學會呼吸病分會哮喘學組.支氣管哮喘防治指南[J].中華結核和呼吸雜志，2008，31（3）：177-185.

[2]Weiss KB， Gergen PJ， Wagener DK. Breathing better or wheezing worse？ The changing epidemiology of asthma morbidity and mortality[J]. Annu Rev Public Health ，1993，14：491-513.

[3]Turner MO， Noertjojo K， Vedel S， et al. Risk factors for near-fatal asthma： a case-control study in hospitalized patientswith asthma[J]. Am J Respir Crit Care Med，1998，157：1804-1809.

[4]LeSon S， Gershwin ME. Risk factors for asthmatic patients requiring intubation III： observations in young adult patients[J]. J Asthma，1996，33：27-35.

[5]Leung D Y， Shahn J D ， Szefler S J . Immunologic basis and management of steroid-resistant asthma [ J ] . Allergy Asthma Pro ，19 99 ，20 （1） ：9-14.

[6]Suissa S ，Emst P ，Benayoun S ， et al . Low-dose inhaled corticosteroids and the prevention of death from asthma[J]. N Engl J Med ，2000 ，343 （5） ：332-336.

編輯/申磊