超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈置管術(shù)的體會

摘要：目的 提高頸內(nèi)靜脈置管的準(zhǔn)確性，降低頸內(nèi)靜脈置管盲穿的風(fēng)險(xiǎn)性。方法 通過超聲引導(dǎo)，明確穿刺路徑，盡可能使頸內(nèi)靜脈置管準(zhǔn)確無誤。結(jié)果 頸內(nèi)靜脈穿刺存在風(fēng)險(xiǎn)性，但通過有效的途徑可以大大降低其風(fēng)險(xiǎn)性，甚至可以避免風(fēng)險(xiǎn)性的發(fā)生。結(jié)論 頸內(nèi)靜脈穿刺存在風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)做好術(shù)前的準(zhǔn)備工作，借助有效設(shè)備手段，嚴(yán)格無菌操作，提高頸內(nèi)靜脈穿刺置管的準(zhǔn)確性。

關(guān)鍵詞：頸內(nèi)靜脈穿刺置管；超聲引導(dǎo)；準(zhǔn)確性

中心靜脈單根雙腔導(dǎo)管是血液凈化常用的臨時(shí)血管通路，腎衰竭患者在進(jìn)行血液透析之前先要建立一條血液通路，一條穩(wěn)定可靠的血管通路，是順利進(jìn)行血液透析的基本保證，它能維持血液透析，延長腎衰患者的生存時(shí)間。中心靜脈置管能解決腎衰患者血液透析通路的問題。置管的位置有左、右側(cè)頸內(nèi)靜脈，股靜脈及鎖骨下靜脈。我院在臨床工作中應(yīng)用最多的是股靜脈與頸內(nèi)靜脈。

1資料與方法

1.1一般資料 云南腎臟病醫(yī)院超聲影像科2014年1月～5月我院對107例患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下靜脈置管。其中右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管85例，左側(cè)頸內(nèi)靜脈置管7例，右側(cè)股靜脈置管10例，左側(cè)股靜脈置管3例，右側(cè)鎖骨下靜脈置管2例。年齡17～73歲，平均年齡45歲。一次性成功置管106例，出血血腫改期穿刺1例（后成功），右側(cè)頸內(nèi)靜脈血管畸形換股靜脈穿刺1例（后成功），一次性手術(shù)成功率98%。

1.2方法

1.2.1材料和儀器 采用xiario超聲，探頭頻率L7.5MHZ。中心靜脈單針單腔導(dǎo)管16Ga-20 cm，雙腔導(dǎo)管為11.5Fr-16 cm，11.5Fr-19 cm，11.5Fr-20 cm。一次性使用無菌血液透析導(dǎo)管。

1.2.2穿刺途徑與方法 以右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管為例：患者取仰臥位，頭偏向?qū)?cè)暴露頸部。先用探頭在右側(cè)頸部掃查明確頸內(nèi)靜脈位置的深淺及走形路徑、管徑情況。用超聲探頭確定最佳穿刺點(diǎn)后常規(guī)消毒，用消毒護(hù)套的探頭掃查，在超聲顯像明確頸內(nèi)靜脈后，利多卡因局部麻醉，用穿刺針在甲狀軟骨水平進(jìn)針，進(jìn)針方向?yàn)榫o貼探頭中央，取角度30°～45°，盡可能使穿刺針在中心束平面內(nèi)，當(dāng)在聲像圖上可清晰顯示穿刺針進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，注射器回抽暗紅色血順暢則證明穿刺成功，接著遵循Seldinger法留置導(dǎo)管[1]，位置合理后倂以肝素鹽水封管待用，導(dǎo)管與皮膚用絲線縫合、無菌紗布包扎固定。術(shù)后觀察患者生命體征，頸部留置管位置情況。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)描述 血液透析通路可以為臨時(shí)性血管通路，半永久性血管通路及永久性透析管道，對某些患者如急性腎功能衰竭，急性腎小管壞死，尿毒癥晚期需要緊急血液透析的初次血液透析患者，可行臨時(shí)性血透，如外周動靜脈穿刺，臨時(shí)深靜脈置管血透等。而對大多數(shù)患者來說維持性血液透析是其維持生命的最主要的方式，長久的血液透析需要匹配的血透通路，可以選擇半永久性或是永久性通路，根據(jù)患者情況而定，如長期性深靜脈置管或是動靜脈內(nèi)瘺等。

2結(jié)果

我院是云南省血液透析中心，共有324例腎衰竭患者在我院行血液透析治療。在300多例腎衰竭患者中，有55例患者為深靜脈管血液透析濾過，有267例患者為動靜脈內(nèi)瘺血液透析濾過，而在55例深靜脈置管透析濾過的患者中，臨時(shí)性置管透析的35例，占血透的11.1%，長期性置管透析的患者為20例患者，占血透的6.2%。為行動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的患者，術(shù)前需要行臨時(shí)性置管度過一段時(shí)間，短者2 w，長者1個(gè)月或是更長時(shí)間，而在這個(gè)過渡時(shí)間里為行有效血透需有一個(gè)好的血管通路，為此深靜脈置管無疑是理想的方法。因此根據(jù)我院對診治透析患者的病情危重的程度看，來我院透析的患者均需行深靜脈置管透析，待病情穩(wěn)定后再考慮建立其它方式的血透通路。由于鎖骨下靜脈插管技術(shù)難度大、并發(fā)癥多，而且由此造成的鎖骨下靜脈狹窄、常給以后建立永久性的靜脈內(nèi)瘺造成困難[2]，頸內(nèi)靜脈位置相對表淺，結(jié)構(gòu)較固定，出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)如出血，氣胸的緊急情況時(shí)能較好的搶救，以及容易穿刺，固定，護(hù)理及不影響患者活動等方面考慮，我院在臨床工作中應(yīng)用最多的是頸內(nèi)靜脈置管。我院2014年1月～5月我院對107例患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下靜脈置管發(fā)現(xiàn)，經(jīng)超聲引導(dǎo)下深靜脈置管能明顯提高穿刺成功率，減少患者痛苦，縮短穿刺時(shí)間，減少反復(fù)穿刺而造成的并發(fā)癥，如出血、感染、疼痛，以及反復(fù)穿刺給患者造成的心理壓力等。

3結(jié)論

經(jīng)過對以上患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈置管的準(zhǔn)確性及安全性分析，得出超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈置是一種管能夠安全、有效、快速而準(zhǔn)確性較高的行之有效的輔助手段，能夠某種程度上減少患者的失血，組織損傷及痛苦。因患者個(gè)體差異較大，靜脈位置深淺，凝血功能異常，患者與操作者配合好壞，患者耐受程度以及操作者穿刺技術(shù)的不同等情況，盲穿成功率低下，危險(xiǎn)系數(shù)高，從而導(dǎo)致手術(shù)失敗。超聲引導(dǎo)下行深靜脈穿刺迅速、安全，設(shè)備要求不高，損傷小，還能減輕患者痛苦，并且護(hù)理容易，不影響患者肢體活動。超聲引導(dǎo)下深靜脈置管能讓操作者實(shí)時(shí)、動態(tài)觀察所需的靜脈和周圍的解剖結(jié)構(gòu)，可有效的提高置管的準(zhǔn)確性，減少反復(fù)穿刺帶來的副損傷，從而縮短了穿刺時(shí)間，提高穿刺成功率。且該方法簡便易行，檢查前無特殊準(zhǔn)備，是一種微創(chuàng)、便捷、準(zhǔn)確、安全的引導(dǎo)方法。是臨床工作中值得使用的行之有效的方法。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉滄桑，武蓉，李大偉.超聲引導(dǎo)下深靜脈置管體會[J].中國血液凈化，2011，10（5）：286-287.

[2]張智敏，張林，張志暉.78例頸內(nèi)靜脈穿刺插管體會[J].透析與人工器官，1999，6（1）：31-32.

編輯/肖慧