腎錯(cuò)構(gòu)瘤自發(fā)性破裂出血的診治分析（附20例報(bào)告）

摘要：目的 探討腎錯(cuò)構(gòu)瘤自發(fā)性破裂出血的診斷和治療方法。方法 分析2010年6月～2013年12月收治的20例腎錯(cuò)構(gòu)瘤自發(fā)性破裂出血患者的臨床資料。6例行腫瘤剜除術(shù)，11例行腎切除術(shù)，3例行腎動(dòng)脈栓塞術(shù)治療48 h后行腎切除術(shù)。結(jié)果 20例手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)良好，隨訪6～36個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。結(jié)論 CT檢查是診斷腎錯(cuò)構(gòu)瘤破裂出血的有效方法，外科手術(shù)仍為腎錯(cuò)構(gòu)瘤破裂出血的主要治療方法。

關(guān)鍵詞：腎錯(cuò)構(gòu)瘤；自發(fā)性破裂

腎錯(cuò)構(gòu)瘤是發(fā)生于腎實(shí)質(zhì)的良性腫瘤，多數(shù)無癥狀，常在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，在成年人中的發(fā)病率約為0.13%。常見的并發(fā)癥是自發(fā)性破裂出血，可引起失血性休克，嚴(yán)重者危及患者生命。2010年6月～2013年12月我院共收治腎錯(cuò)構(gòu)瘤自發(fā)性破裂出血20例，現(xiàn)將診療體會(huì)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組20例，男性12例，女性8例，年齡36～52歲，平均年齡43.8歲。腫瘤位于右側(cè)7例，左側(cè)13例，均為單發(fā)。腫瘤直徑6～10.5 cm。20例均無誘因出現(xiàn)腰腹痛癥狀，其中5例出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗等失血性休克表現(xiàn)。

1.2方法 20例患者入院后即行CT檢查，提示實(shí)體腫瘤內(nèi)病變及出血，病灶內(nèi)檢出脂肪密度影，診斷考慮腎錯(cuò)構(gòu)瘤破裂并出血。立即做好術(shù)前準(zhǔn)備，休克患者積極補(bǔ)液、擴(kuò)容、輸血等處理，均在全麻下行手術(shù)治療。其中11例急診行患腎切除術(shù)，6例行腫瘤剜除術(shù)，3例因腫瘤巨大行DSA介入栓塞治療48h后行腎切除術(shù)。

2結(jié)果

20例患者接受手術(shù)治療后恢復(fù)良好，無繼發(fā)出血、尿瘺等手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后病理報(bào)告為腎錯(cuò)構(gòu)瘤破裂出血，未發(fā)現(xiàn)腫瘤惡變。出院后隨訪6～36個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，腎功能良好。

3討論

腎錯(cuò)構(gòu)瘤又稱為腎血管平滑肌脂肪瘤，是腎實(shí)質(zhì)的一種良性腫瘤，可發(fā)生于腎皮質(zhì)或髓質(zhì)。顯微鏡下可見腫瘤由成熟的血管、平滑肌和脂肪組織以不同的比例構(gòu)成。腎錯(cuò)構(gòu)瘤出血的病理基礎(chǔ)是這種腫瘤瘤體內(nèi)血管豐富，且瘤體內(nèi)血管管壁缺乏彈力層，血管走行扭曲，甚至可呈動(dòng)脈瘤樣改變，因此瘤體受到輕微的外力打擊即可破裂[1]。此外，部分腎錯(cuò)構(gòu)瘤體積快速增大，重量增加的同時(shí)壓迫毗鄰的正常腎組織，造成正常腎組織萎縮，甚至局灶性缺血壞死，受到輕微外力打擊時(shí)瘤體與腎臟的分界面容易破裂出血。有學(xué)者認(rèn)為腫瘤的大小與其自發(fā)性破裂有關(guān)。Oestelling等認(rèn)為直徑>4 cm的腎錯(cuò)構(gòu)瘤自發(fā)性出血的可能性要大得多。由于腹內(nèi)壓急劇升高及跳躍對患腎的間接作用，瘤體血管易出現(xiàn)破裂出血。

腰痛是腎錯(cuò)構(gòu)瘤自發(fā)性破裂出血的主要表現(xiàn)，如破入腎盂腎盞可見肉眼血尿，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克癥狀。B超、CT是主要的影像學(xué)診斷技術(shù)，B超診斷腎錯(cuò)構(gòu)瘤被認(rèn)為是最基本方法，但由于其靈敏度不高，僅作為腎錯(cuò)構(gòu)瘤的篩選手段。CT不僅能顯示腎錯(cuò)構(gòu)瘤出血的范圍和程度，還能判定對側(cè)腎臟功能情況，而且有助于原發(fā)病的診斷與鑒別診斷。因此，CT被認(rèn)為是腎錯(cuò)構(gòu)瘤的最佳診斷手段，提示腎內(nèi)腫塊混雜有脂肪成分，表現(xiàn)為極低密度的CT值，一般為-10 Hu以下，增強(qiáng)后CT值可增高[2]。但瘤體破裂出血后致瘤體內(nèi)張力增高，脂肪組織受擠壓破壞以及血腫機(jī)化、液化的影響，可能出現(xiàn)CT難以辨認(rèn)，容易與腎癌相混淆，造成誤診[3]。

腎錯(cuò)構(gòu)瘤的治療取決于腫瘤的大小以及出血的嚴(yán)重程度，以最大限度保留腎臟功能、預(yù)防腫瘤破裂及出血為目的，排除惡性腫瘤。莊乾元等[4]大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對腫瘤直徑<4 cm的無癥狀腫瘤患者可密切隨訪觀察；對腫瘤直徑>4 cm且癥狀明顯的腫瘤患者應(yīng)行外科手術(shù)。

積極的外科手術(shù)治療是腎錯(cuò)構(gòu)瘤破裂出血患者的主要治療方法，手術(shù)干預(yù)的明顯優(yōu)勢和目的在于病理的明確。血尿、出血量多、持續(xù)性疼痛或者腫瘤侵犯到血管和影像學(xué)懷疑惡性腫瘤等為手術(shù)干預(yù)的指征。

腎錯(cuò)構(gòu)瘤手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)瘤體大小、部位和出血情況進(jìn)行選擇，可采取保留腎單位手術(shù)、腎切除術(shù)或選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)，首選保留腎單位的腫瘤楔形切除或腎部分切除術(shù)。若瘤體局限于腎一極或背側(cè)，可采取腫瘤剜除或腎部分切除。如果瘤體大，出血多，殘存的腎組織少，部分區(qū)域粘連機(jī)化；腫瘤位置較深，行部分切除術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大；或者出血難以控制，出現(xiàn)失血性休克，危及生命，可選擇腎切除術(shù)。對于巨大的腎錯(cuò)構(gòu)瘤，手術(shù)困難者可在DSA下采取介入栓塞[5]48～72 h后再行手術(shù)治療。近年來，腹腔鏡技術(shù)取得了巨大的發(fā)展，腹腔鏡下對腎錯(cuò)構(gòu)瘤行腎部分切除術(shù)或腫瘤剜除術(shù)的報(bào)道逐漸增加[6]，不但達(dá)到了微創(chuàng)治療的目的，而且也減輕了患者的心理負(fù)擔(dān)。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/張燕