Dixon前切除與保留肛管括約肌術式治療低位直腸癌臨床對比研究

摘要：目的 探討Dixon前切除與保留肛管括約肌術式治療低位直腸癌臨床療效差異。方法 選取我院近年來收治低位直腸癌患者180例，以隨機數字表法分為I組（90例）和II組（90例）；其中I組患者采用Dixon前切除術式治療；II組患者則采用保留肛管括約肌術式治療；比較兩組患者臨床復發率，隨訪生存率，排便功能恢復正常時間，Kirwan肛門功能分級及術后生活質量評分等。結果 II組患者臨床復發率和隨訪生存率均顯著優于I組，差異有統計學意義（P<0.05）；II組患者排便功能恢復正常時間和Kirwan肛門功能分級均顯著優于I組，差異有統計學意義（P<0.05）；同時II組患者術后生活質量評分顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 相較于Dixon前切除術式，保留肛管括約肌術式治療低位直腸癌可有效改善復發風險，延長生存時間，恢復肛門正常功能，并提高術后生活質量。

關鍵詞：Dixon前切除；保留肛管括約肌術式；低位直腸癌

1資料與方法

1.1一般資料 選取我院外科2009年1月～2011年12月收治低位直腸癌患者180例，采用隨機數字表法分為I組和II組，每組各90例；I組患者中男性28例，女性62例，年齡35～80歲，平均年齡為（65.34±8.25）歲，腫物下緣與肛門邊緣平均距離（4.83±1.04）cm，Dukes 分期中A期35例，B期38例，C期17例；II組患者中男性30例，女性60例，年齡33～80歲，平均年齡為（65.26±8.23）歲，腫物下緣與肛門邊緣平均距離（4.90±1.07）cm，Dukes 分期中A期33例，B期40例，C期17例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.1.2納入標準 ①經病理活檢臨床確診直腸癌；②腫物下緣與肛門邊緣距離<6 cm；③腫物直徑<4 cm；④肛管直腸環無腫物浸潤；⑤肛門括約肌功能完好；⑥家屬簽署知情同意書，自愿加入研究。

1.1.3排除標準 ①合并遠處轉移；②循環系統功能無法耐受手術；③無法完成隨訪。

1.2方法 兩組患者術前行常規腸道準備，抗感染及糾正水鹽代謝紊亂；I組患者行Dixon 前切除術治療，即切除直腸、乙狀結腸腸管范圍為距腫物上緣上方 10 cm 及下方3 cm，之后以雙吻合器對直腸、乙狀結腸行斷端吻合；II組患者行保留肛管括約肌術式治療，術中操作應遵循無瘤、保留肛管括約肌原則，即肛門充分擴張后，環形切開齒狀線，剝離直腸黏膜斷端上方1～2 cm，探查確定肛管直腸環上緣，并以此作為直腸切斷平面；腸管切除范圍同I組，確保結腸及系膜無扭轉；依次縫合乙狀結腸斷端、殘余肛提肌及乙狀結腸-齒狀線粘膜肌層。

1.3觀察指標[1] 3年，記錄患者吻合口、盆腔復發例數，1年及3年生存例數；②記錄患者排便功能恢復正常時間；③依據Kirwan標準進行肛門功能評價：1級為排便控制良好，2級為排氣失控，3級為偶有排便失控，4級為經常排便失控，5級為完全排便失控[1]；④依據我院自擬直腸癌患者生活質量調查量表進行術后生活質量評價，包括食欲、負面情緒、睡眠質量、排便功能、身體疲憊、日常生活與工作能力、家屬理解配合、身體疲乏、疾病相關知識、心理狀態及治療依從性等10部分，每部分各10分，總分100分。

1.4統計學處理 本次研究選擇Epidata 3.02和SPSS 17.0軟件進行數據錄入分析，統計學方法選擇t檢驗和χ2檢驗；P<0.05判定為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者臨床復發率和隨訪生存率比較 II組患者臨床復發率和隨訪生存率均顯著優于I組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組患者排便功能恢復正常時間和Kirwan肛門功能分級比較 II組患者排便功能恢復正常時間和Kirwan肛門功能分級均顯著優于I組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組患者術后生活質量評分比較 I組和II組患者術后生活質量評分分別為（56.75±9.24）分，（84.86±14.10）分；II組患者術后生活質量評分顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

3討論

腫物下緣距齒狀線距離<7 cm直腸癌被稱為低位直腸癌，一般需行外科手術腫物切除治療[2]。傳統Miles術式腫物切除徹底，但無法保證腫物下緣距肛門邊緣<5 cm，故術后需永久性行結腸造口，嚴重影響患者生活質量；故保肛手術已成為目前低位直腸癌治療趨勢。

近期研究顯示，低位直腸癌淋巴轉移多為向上擴散，下方浸潤幾率較小，且浸潤范圍<2 cm，大大提高了手術保肛治療可能性[3]。保留肛管括約肌術式治療低位直腸癌具有以下優點：①確保肛管、肛門內外括約肌及肛提肌完整性；②術中將腫物拖出肛門直視切除有助于徹底切除腫物、清洗病變腸段，可降低手術切緣腫物殘留陽性率；③可對Dixon手術無法實施小骨盆低位直腸癌患者在肛門外進行直腸吻合，增加了手術適應癥；④直視下能夠精確保留齒狀線以上>1 cm粘膜[4]，有利于降低術后肛門括約肌功能異常風險。

本次研究結果中，II組患者臨床復發率和隨訪生存率均顯著優于I組，差異有統計學意義（P<0.05），提示與Dixon前切除術式比較，保留肛管括約肌術式治療低位直腸癌在降低術后復發，延長生存時間方面具有優勢；II組患者排便功能恢復正常時間和Kirwan肛門功能分級均顯著優于I組，差異有統計學意義（P<0.05），說明保留肛管括約肌術式有助于保護低位直腸癌患者肛門功能；而II組患者術后生活質量評分顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），則證實保留肛管括約肌術式可提高低位直腸癌患者術后生活質量，效果優于Dixon前切除術式。

筆者認為實施保留肛管括約肌術式治療低位直腸癌應注意以下問題：①腫物Dukes分期為A、B級，且直徑<直腸周徑1/2；②術中注意避免擠壓腫物，防止腫瘤細胞擴散；③無直腸腫物切除史；④腸管下緣無腫物殘留[5]；⑤注意行直腸及系膜徹底淋巴結清掃，評價疾病進展狀況，必要時行全直腸系膜切除（TME）治療。

參考文獻：

[1]左富義，于波，梁振家，等.新輔助治療后經肛門部分內括約肌切除治療超低位直腸癌35例療效觀察[J].中華臨床醫師雜志（電子版），2012，6（9）：175-177.

[2]王哲近，周振旭，朱恒梁，等.腹腔鏡全直腸系膜切除聯合經肛內括約肌切除保肛術治療超低位直腸癌[J].中國微創外科雜志，2011，11（2）：135-138.

[3]王健寶.超低位直腸癌經腹肛門內括約肌切除術保肛手術的療效分析[J].醫學綜述，2012，18 （19）：3309-3311.

[4]王為華.全直腸系膜切除聯合雙吻合器用于低位直腸癌治療的療效探討[J].中國基層醫藥，2012，19（15）：2349-2351.

[5]唐曉軍，龐利群，趙耀.腹腔鏡下直腸拖出切除治療低位直腸癌的臨床研究[J].中華全科醫師雜志，2011，10（12）：894-896.

編輯/肖慧