舒芬太尼與芬太尼硬膜外自控鎮痛用于分娩鎮痛的比較

摘要：目的 比較舒芬太尼與芬太尼硬膜外自控鎮痛用于分娩鎮痛的鎮痛效果以及對母嬰、產程的影響及其副作用。方法 第一產程潛伏期足月分娩初產婦150例，年齡20～28歲，體重55～80 Kg，ASA I級。隨機分為三組：S組：0.5 ug/mL舒芬太尼+0.08%羅哌卡因；F：2 ug/mL芬太尼+0.08%羅哌卡因；C組：對照組，未用任何鎮痛方法。觀察硬膜外給藥前及給藥5 min、15 min、30 min、60 min、120 minVAS評分，按PCEA泵的時間、宮口開大程度、宮縮頻率、分娩方式、催產素使用情況、新生兒Apgar評分等。結果 與C組比較，S組和F組產婦鎮痛效果滿意（P<0.05）。S組和F組各時點VAS評分差異無統計學意義（P>0.05）。三組間產程時間、宮縮頻率、宮縮持續時間、分娩方式、催產素使用量、新生兒窒息發生率、剖宮產率及運動神經的阻滯差異無統計學意義（P>0.05），但舒芬太尼有使第一產程縮短的趨勢。宮口開大程度及VAS評分三組在所有時點差異有統計學意義（P<0.05）。結論 舒芬太尼用于硬膜外阻滯分娩鎮痛能提供良好的鎮痛效果，縮短活躍期產程，對母嬰均無不良影響。

關鍵詞：舒芬太尼；芬太尼；硬膜外PCEA；分娩鎮痛

分娩疼痛是一種正常的生理現象，但持續性難以忍受的疼痛，不僅使產婦感到疼苦、煩躁或憂郁，應激反應最終對分娩過程和胎兒造成不利影響。舒芬太尼是作用于μ受體的強效鎮痛藥，鎮痛強度大，作用時間長，在分娩鎮痛中的應用使分娩鎮痛的效果更接近了理想的境界。本文旨在探討舒芬太尼與芬太尼用于硬膜外自控分娩鎮痛中的鎮痛效果的比較，以及對宮縮頻率、宮縮持續時間、產程、新生兒的影響。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2010年9月～2011年5月自愿接受分娩鎮痛的初產婦150例，年齡20～28歲，體重55～80 Kg，足月、頭位、單胎、ASA I級。產婦均簽署分娩鎮痛知情同意書，無病理產科因素或藥物過敏吏，無心、肺、肝、腎、神經系統疾病吏。隨機分為三組：鎮痛組的100例分為舒芬太尼組（S組）和芬太尼組（F組），每組50例，另選50例條件相仿者作為對照組（C組）。

1.2方法 硬膜外患者自控鎮痛（PCEA） S組和F組均采用經硬膜外導管給藥后產婦自控鎮痛模式。在產婦宮口開2～3 cm時取L2-3間隙行硬膜外腔穿刺，頭端置管3 cm，注入1.6%利多卡因3～5 mL為實驗量，觀察5 min確定導管在硬膜外腔。S級組追加0.08%羅哌卡因+0.5 μg/mL舒芬太尼共10～12 mL，F組追加0.08%羅哌卡因+2.0 μg芬太尼共10～12 mL，C組不用任何藥物。30 min后鎮痛組接PCA泵，PCA劑量為6 mL/次，鎖定時間15 min，限量24 mL/h。S組 PCA泵內藥液為：0.08/%羅哌卡因十舒芬太尼0.4 ug/mL；F組PCA泵內藥液為：0.08%羅哌卡因+芬太尼2 ug/mL。整個分娩期間感覺平面控制在T8以下，期間如果鎮痛效果不滿意，追加5～10 mL同樣的藥液，宮口開全時停用PCA泵，待胎兒娩出后再次給藥用于會陰側切或裂口縫合，分娩結束后拔除硬膜外導管。并按常規開放靜脈，鼻導管吸氧，氧流量2 L/min。當收縮壓低于90 mmHg或低于基礎值的75%時靜注麻黃堿10 mg。

1.3觀察指標 進入活躍期后連接多功能監護儀連續監測產婦的血壓、心率、呼吸、血氧飽和度、心電圖。①疼痛采用視覺模擬疼痛評分法（VAS），0為無痛，10為無法忍受的劇烈疼痛，觀察硬膜外給藥5 min、15 min、30 min、60 min、120 min 的VAS評分，首次加藥時間（硬膜外給藥后至患者VAS >3分時，接PCA泵的時間）。②宮口開大程度、宮縮頻率、宮縮持續時間、各產程時間、分娩方式、產后出血量、催產素使用情況和新生兒Apgar評分。③運動神經阻滯程度采用改良Bromage標準測定：0分，雙下肢活動自如；1分，雙下肢活動自如，但有麻木感；2分，只能曲膝；3分，只能活動雙腳；4分，雙下肢不能活動。④新生兒娩出后1 min、5 min時Apgar評分。⑤副作用觀察：瘙癢、惡心、嘔吐、低血壓（收縮壓<90 mmHg或低于基礎值30%以上）、呼吸抑制（吸氧時SpO2<94%或RR 10 bpm）。

1.4統計學方法 統計資料采用SPSS 11.5統計軟件包進行分析處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗分析，計數資料以比率表示（%），采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

三組產婦在年齡，身高，體重，孕周，鎮痛前宮口擴張程度等一般情況差異無統計學意義。

鎮痛前三組均感中、重度疼痛，給予鎮痛后S組、F組VAS評分逐漸降低，鎮痛效果滿意。S組和F組鎮痛效果明顯優于C組，差異有統計學意義（P<0.01）。S組5 min、15 min VAS明顯低于F組，需連接PCA泵的時間S組長于F組，差異有統計學意義（P<0.01），見表1。

分娩鎮痛對產程、催產素用量的影響三組間比較，活躍期及第二產程無統計學差異（P>0.05），但舒芬太尼有使第一產程縮短的趨勢，鎮痛組的催產素使用量比對照組稍有增高的趨勢，三組比較產鉗使用率，剖宮產率，新生兒Apgar評分，差異無統計學意義，改良Bromage評分均為0分，見表2。

我們研究發現，胎心產力監護儀顯示宮縮強度、持續時間、宮縮間隔時間分娩鎮痛后無明顯變化時，產婦自述宮縮變短，間隔延長。與C組比較，兩組鎮痛組在鎮痛后各時點收縮壓、舒張壓、心率均有所下降，但在正常生理范圍內，見表3。

與C組比較，鎮痛組的惡心嘔吐、痛癢等發生率稍有增加，但無統計學意義。

3討論

孕婦在分娩過程中所承受的疼痛是一種復雜的生理和心理的體驗。它是子宮收縮、宮口的擴張和軟產道下部及會陰部受擠壓所致，其疼痛程度與產婦精神狀態及心理因素有一定關系。一項對100例產婦進行分娩鎮痛認知度的調查表明，分娩鎮痛前91%的產婦認為產痛難以忍受，88%的產婦迫切要求分娩鎮痛，分娩鎮痛后97%的產婦對鎮痛效果滿意，95%有產婦認為分娩鎮痛是必要的[1]。賀濤等[2]在對分娩鎮痛的產婦進行調查時，發現90%～95%的產婦對分娩鎮痛的效果表示滿意。分娩鎮痛的目的除了給產婦提供完善的鎮痛效果外，還應最大限度減少對母嬰的不良影響。如何提高鎮痛效果，鎮痛對產程和分娩方式的影響成為人們關注的焦點。如何在分娩期間保證母胎安全，使產婦在清醒狀態下無痛苦地分娩，是麻醉科、產科亟待解決的重要課題。

經椎管內給藥是目前常用的分娩鎮痛方法。其中公認以硬膜外鎮痛最為有效，鎮痛效果理想，副作用少。硬膜外自控鎮（PCEA）最大的優點是產婦處于主動地位，可根據自己的感受最大限度地調控用藥量，是目前臨床上應用最為廣泛的分娩鎮痛技術。PCEA是一種非常安全有效的分娩鎮痛方法，對產程、剖宮產率和新生Apgar評分均無明顯影響[1]。畢國華[3]等研究表明，硬膜外分娩鎮痛對新生兒臍動、靜脈血無明顯影響。

PCEA一般以局麻藥配伍麻醉性鎮痛藥，既滿足鎮痛的要求，又減少麻醉藥的用量，可消除對產程的影響。舒芬太尼為人工合成的阿片類藥物，為芬太尼的衍生物。主要作用于μ受體，其特點為脂溶性高，其親脂性為芬太尼的兩倍，更易通過血腦屏障，與阿片受體的親和力也較芬太尼強，因而起效更快、鎮痛作用更強，持續時間也更長。袁紅梅等[4]研究表明，與芬太尼比較，舒芬太尼起效更快，鎮痛作用強，維持時間長，其用于硬膜外腔效果優于芬太尼。舒芬太尼硬膜外常與羅哌卡因或布比卡因等混合使用，配伍方法各家報道不一。值得注意的是舒芬太尼可能導致蓄積而引起母體新生兒抑制，因此使用總量應限制在30 μg以內。董經緯等[5]研究表明，產婦應用總量達到50 μg，新生兒Apgar評分均在正常范圍內，亦未觀察到新生兒興奮，震顫，反射亢進，暴躁等不良反應。

分娩鎮痛可緩解產婦由于疼痛而導致的緊張，焦慮情緒。本觀察中，兩鎮痛組鎮痛效果確切，VAS評分顯著低于無鎮痛組，S組5 min、10 min VAS明顯低于F組。各產程時間無顯著性差異，但舒芬太尼有使第一產程縮短的趨勢，鎮痛組催產素的使用量比對照組稍有增高的趨勢，但其差異無統計學意義。研究顯示，硬膜外阻滯分娩鎮痛在催產素的支持下宮縮頻和子宮血流無影響，不影響第一產程和第二產程時間，不使分娩過程延長、停滯或導致產后出血，不抑制胎兒呼吸和循環[1]。有報道顯示，椎管內阻滯分娩鎮痛可縮短活躍期產程時間，但可延長第二產程和增加器械助產率。在我們的觀察中不延長第二產程，也未見增加剖宮產率及器械助產率。兩鎮痛組鎮痛期間的心率，血壓，呼吸，胎心，血氧飽和度與鎮痛前相比差異無統計學意義。

分娩過程是一個生理過程，但劇烈的疼痛可引起一系列神經內分泌反應，導致交感神經興奮，兒茶酚胺類物質釋放增加，使宮縮抑制和子宮血管收縮，最終出現產程延長，酸堿平衡失調和胎兒宮內窘迫等不良反應，而恰當的分娩鎮痛則能消除疼痛，減輕應激反應，改善胎兒血液供應，我們的觀察顯示，組鎮痛后各時點收縮壓均有所下降，但在正常生理范圍內，主要是因為椎管內麻醉時阻滯了交感節前纖維，引起動、靜脈血管擴張所致，該變化可能在一定程度上改善宮縮抑制和子宮血管收縮，增加子宮血流，從而改善胎兒的血液供應。

有研究顯示單純硬膜外分娩鎮痛使用舒芬太尼較芬太尼瘙癢發生率低，在我們的觀察中，使用分娩鎮痛的兩組均未出現皮膚瘙癢，其他如惡心，嘔吐，尿潴留呼吸抑制等各組均未觀察到。

硬膜外自控分娩鎮痛過程產婦始終清醒，無運動神經阻滯，均能起床活動，即\"可行走分娩鎮痛\"。PCEA可根據產婦對疼痛敏感程度自控給藥，達到最小劑量，最有效鎮痛效果。徐世琴等[6]研究表明，硬膜外鎮痛聯合導樂陪伴用于全程分娩，專人指導產婦配合宮縮使用腹壓，可提高分娩鎮痛產婦的順產率，鎮痛效果確切，產婦滿意度高，并可縮短產程。

總之，硬膜外腔應用舒芬太尼進行自控分娩鎮痛，具有效果確切，持續時間長，產婦舒適度高，用藥量少，不影響宮口開大程度，宮縮頻率及產程，不影響新生兒，副作用小的優點，是分娩鎮痛較理想的選擇之一。缺點在于給藥速度需要產婦理解和控制。

參考文獻：

[1]莊心良，曾因明，陳伯鑾，等.現代麻醉學[M].3版.北京：人民衛生出版社，2008：2604-2616.

[2]賀濤，賀亮，袁向.平不同劑量舒芬太尼復合布比卡因腰麻用于分娩鎮痛效果[J].比較臨床麻醉學雜志，2011，27（3）：294-295.

[3]畢國華，欒桂榮，張秀山，等.左旋布比卡因或甲磺酸羅哌卡因復合芬太尼硬膜外分娩鎮痛對臍血血氣的影響[J].臨床麻醉學雜志，2013，29（4）：386-387.

[4]袁紅梅，徐世琴，沈曉鳳，等.等效劑量舒芬太尼和芬太尼在硬膜外分娩鎮痛中的臨床觀察[J].中國婦幼保健，2007，22（8）：021.

[5]董經緯，徐銘軍，岳劍寧.舒芬太尼與芬太尼用于硬膜外分娩鎮痛中的臨床比較[J].中國婦產科網，2011.

[6]徐世琴，沈曉鳳，汪福洲，等.硬膜外聯合導樂陪伴在全程分娩中的應用[J].臨床麻醉學雜志，2009，25（5）：403-405.

編輯/張燕