中西醫結合治療先兆流產臨床研究

摘要：早期先兆流產是指妊娠早期，出現少量陰道流血，可有下腹痛，宮口未開，無妊娠物排出。對于本病中西醫治療均有獨到之處，故將近五年早期先兆流產的中西醫結合治療進展略作總結。本研究以得出一種安全、有效的、經濟的中醫藥治療方法和方劑為目的，以減輕患者及家屬的壓力，提高繼續妊娠率及生活質量。

關鍵詞：先兆流產；中西醫結合；保胎

早期先兆流產是指妊娠不足12 w時，出現少量陰道流血，可有下腹痛，宮口未開，無妊娠物排出。早期先兆流產屬于中醫學中\"胎漏\"、\"胎動不安\"、\"妊娠腹痛\"的范疇。早期先兆流產除因染色體異常不能治療外，絕大數患者經及時合理治療后，能繼續妊娠。黃體功能不全（LPD）是引起早期先兆流產的最為重要的內分泌因素之一。所以早期先兆流產保胎治療時，主要以黃體功能支持為主。中西醫治療均有獨到之處，現將近五年早期先兆流產的中西醫結合治療進展略作總結。

1西醫治療

現代醫學認為自然流產的病因較為復雜。主要包括遺傳、子宮解剖異常、感染、內分泌異常、免疫紊亂等，其中，黃體功能不全占內分泌因素的20%～60%。針對以上病因，大部分已有相應的治療手段，如在非孕期可對子宮畸形或肌瘤患者行整形手術；免疫紊亂、炎癥患者可在孕前給予對癥治療；在孕中期對宮頸松弛者可行結扎術。胚胎著床階段，在母體足夠數量孕酮的支持下，受精卵才能在子宮成功著床，此時孕酮的分泌主要依靠母體的妊娠黃體分泌，隨著絨毛的發育，分泌的絨毛膜促性腺激素（HCG）迅速增多，刺激黃體繼續分泌孕酮，直到胎盤形成，足以替代黃體的分泌功能。因此在孕早期應安靜少動，等待形成胎盤與母體建立牢固的血循環關系。孫燕[1]對本病采取首次肌肉注射絨毛膜促性腺激素10000 U，黃體酮針20 mg，以后兩者交替使用，2次/w，絨毛膜促性腺激素5000 U/次，天然黃體酮針10 mg，直至懷孕14 w。她認為天然黃體酮針的本身生理作用加上大劑絨毛膜促性腺激素進入孕婦體內刺激黃體分泌E2、P，使之更接近生理分泌模式，故可提高保胎成功率；同時，大劑量絨毛膜促性腺激素配伍天然黃體酮針肌肉注射不僅能持續維持體內HCG的峰值，還能進一步刺激黃體分泌內源性甾體激素，從而保持妊娠黃體的功能繼而起到保胎的作用。此外，金克龍等[2]給予黃體酮注射液20 mg肌注1次/d，同時給予維生素E、葉酸及中藥輔助治療；王雪芬等[3]根據血HCG、孕酮水平配合肌肉注射HCG 2000IU 1次/2 d，黃體酮20 mg 1次/d，均起到良好的保胎效果。生殖免疫學認為，妊娠期孕激素抑制母體對胎兒抗原的免疫應答反應，抑制母體對滋養細胞的排斥反應，因此孕激素不僅有利于胚胎的植入，在妊娠前7 w，妊娠黃體分泌的孕激素亦對維持妊娠至關重要。若因孕婦體內孕激素水平較低，不能維持正常妊娠而導致的早期先兆流產，甚至難免流產，則需補充外源性黃體酮以維持妊娠[4]。

2中醫治療

2.1辯證分型 笪紅英[5]分4型：①腎虛型：治宜健脾補腎、養血安胎，方用壽胎丸加味；②氣血虛弱型：治宜補氣養血、固腎安胎，方用胎元飲加減；③血熱型：治宜滋陰清熱、養血安胎，方用保陰煎加味；若同時患有感冒發熱、咳嗽等熱性病應治病與安胎并舉；④血瘀型：治以益氣活血、和血安胎，方用當歸芍藥散加減。馬血英[6]分兩型：①脾腎氣虛型：治以補腎健脾，益氣養血，方用壽胎丸加減；②陰虛血熱型：滋陰清熱、涼血止血，以壽胎丸、加味膠艾湯加減。楊氏等[7]將胎漏、胎動不安分3型：腎精虧虛型及陰虛血熱型用壽胎丸加減，外傷胎元型用圣愈湯加減。程氏[8]分4型：腎陽虛型予益腎固沖、止血安胎之壽胎丸加減；腎陰虛型予養血滋腎、清熱安胎之保陰煎加減。脾腎兩虛型予補腎健脾止血之壽胎丸合四君子湯加減；氣血虛弱型予益氣健脾、養血安胎之泰山磐石散加減。

綜上，目前認為其證候主要有腎虛、血熱、氣虛、血虛、血瘀。腎虛以壽胎丸為代表方，以菟絲子、桑寄生、續斷、阿膠為主藥，臨證應結合腎之陰陽偏盛，選加溫腎或滋陰之品；血熱型以保陰煎為代表方，藥用：生地、熟地、白芍、山藥、續斷、黃芩、黃柏等；氣血虛弱型以胎元飲、舉元煎為代表方，以人參、白術益氣補中；黃芪、升麻益氣提升、固攝胎元，使腎氣充足、胎系有力；血瘀型以桂枝茯苓丸為代表方，方用桂枝、茯苓通陽開結、伐邪安胎。在臨床運用過程中，要辨明證型，靈活用藥，并動態監測胚胎發育情況。

2.2從不同臟腑論治

2.2.1從腎論治 中醫學認為，腎主生殖，腎藏精，腎精所化之氣\"腎氣\"，它是人類生長發育和生殖的物質基礎。妊娠時腎虛易致胎漏（先兆流產）發生。因此，固腎安胎是本病的主要治則之一，從腎論治在臨床上得到了廣泛的認可。王氏[9]以為治療反復性自然流產以補腎保胎為主，以壽胎丸為基礎方辯證加味，治療66例，有效62例。劉梅香[10]也用加昧壽胎丸治療先兆流產，腎虛為主者，酌情加重補腎藥量或加補腎之品；脾虛為主者，加重補脾藥量或加補脾之品；出血量多者，黃芩、白術改為炭劑。并選加止血劑。杜云波[11]自擬補腎養胎丸（菟絲子、川斷、巴戟天、杜仲、熟地、鹿角霜、枸杞子、阿膠、黨參、白術、大棗、砂仁）治療先兆流產。

2.2.2從脾論治 于氏等[12]運用升陽舉陷，補脾安胎法治療先兆流產，方選補中益氣湯加減。基本方：黃芪、人參、白術、當歸、陳皮、升麻、柴胡，炙甘草、槐花、地榆、側柏炭。治療68例，有效66例，有效率為97.06%。

2.2.3肝腎論治 趙薇等[13]認為先兆流產應從肝腎論治，用\"滋腎柔肝法\"（藥用桑寄生、女貞子、墨旱蓮、枸杞子、熟地、何首烏、玄參、南沙參、麥冬、白芍、地骨皮、黃苠、阿膠）治療先兆流產，發現此法可以提高先兆流產患者的性激素水平，降低過度應激，改善胎盤功能，維持妊娠過程。

2.2.4脾腎論治 顧文平[14]用自擬安胎養血方（炙黃芪、黨參、白術、白芍、當歸、桑寄生、續斷、杜仲、麻根）治療先兆流產。意在補益脾腎固沖任、益氣養血保胎。楊曼[15]采用健脾養血、補腎安胎法。以當歸、白術、山藥、砂仁、阿膠、桑寄生、菟絲子、續斷、杜仲、枸杞、女貞子為主治療早期先兆流產。

2.2.5肝脾腎同治 謝玉梅等[16]用自擬止血保胎湯（黨參、炒白術、砂仁、陳皮、半夏、焦健曲、炒杜仲、炒川斷、桑寄生、炒山藥、菟絲子、香附、蘇梗、枳殼、當歸、阿膠珠、芥穗炭、黃芩、海螵蛸）治療240例，總有效率為97.1%。

2.3成方治療 史氏[17]運用固腎安胎丸治療早期先兆流產，發現治療組2個月內繼續妊娠率明顯高于黃體酮治療，保胎成功者血孕酮也有明顯提高，并且在停藥后遠期維持效果優于對照組。陳勇等[18]運用保胎靈片治療腎虛型早期先兆流產，發現其綜合療效與黃體酮膠囊相當，保胎靈片能升高先兆流產患者血清雌二醇、孕酮、血HCG，改善內分泌失衡的狀態。

3其他療法

主要有針灸、貼敷、穴位注射。梁氏等[19]運用針灸治療先兆流產60例，運用靈龜八法和常規辨證取穴針刺法治療先兆流產各30例，有效率分別為100%、80%。趙氏[20]運用菟絲子、續斷、杜仲、阿膠、艾葉各等份，研末混勻，調香油或蜂蜜外敷臍部，配合內服胎元飲。共治療30例先兆流產，有效27例。肖氏[21]采用麗參注射液注射穴位公孫，腎俞治療習慣性流產治療22例，全部保胎成功。

4結論

西醫對孕早期的研究越來越深入，近來有研究發現雌激素水平急劇改變并未影響胚胎的質量卻可能影響子宮內膜的容受性，導致妊娠率降低。因為子宮內膜上皮組織P受體量與內膜組織中 E2水平相關，合適的E2/P比值是胚胎著床必須的.低雌激素使子宮內膜成熟障礙，導致植入相關基因表達異常，降低了胚胎著床的成功率。所以雌激素的運用在IVP中已得到普遍的認可。

西醫對孕早期的治療只限于補充外源性激素以提高黃體功能，臨床主要應用HCG、黃體酮及戊酸雌二醇等，但是孕期使用雌激素是導致胎兒尿道下裂的高危因素已經得到證實，又有報道稱妊娠期攝入黃體酮會使圍生兒患心血管缺陷和尿道下裂的風險增加[22]。故本研究擬通過從中藥提高體內雌激素水平入手，針對腎虛型早期先兆流產患者，以補腎固沖為基本治法，加減運用補骨脂、覆盆子等中藥，使患者血E2水平平穩上升，進而達到保胎目的。本研究以得出一種安全、有效的、經濟的中醫藥治療方法和方劑為目的。有利于減輕患者及家屬的思想壓力，提高繼續妊娠率及生活質量。這不僅是為滿足社會的需求，也是中醫藥學術發展的需求；本研究的完成有利于臨床尋求探索更多的行之有效的保胎方藥，更有利于中醫中藥的研究開發，更有利于中醫事業的發展。

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編輯/肖慧