胃腸道術后早期炎性腸梗阻26例臨床分析

摘要：目的 分析胃腸道術后早期炎性腸梗阻的原因，提出診斷、治療和預防措施。方法 回顧性分析1998年～2013年底26例胃腸道術后早期炎性腸梗阻的診斷及治療方法（包括禁食、胃腸減壓、腸外營養、糖皮質激素和生長抑素的應用等）。結果 26例患者全部治愈，治愈時間10～26d，平均15d，未進行手術治療，無復發者。結論 非手術治療胃腸道術后早期炎性腸梗阻效果滿意，并發癥少，安全。對于明確診斷的術后早期炎性腸梗阻患者，應予非手術治療。

關鍵詞：術后早期炎性腸梗阻；非手術治療

腹部手術后不同時期所發生的腸梗阻原因不同，治療措施也不相同。術后早期炎性腸梗阻（以下簡稱炎性腸梗阻）是指發生在腹部手術后早期（通常為術后1～2w內）、由于腹部手術創傷或腹腔炎癥等原因導致腸壁水腫和滲出，形成的一種機械性與動力性同時存在的粘連性腸梗阻[1]。我院1998年～2013年底共發生炎性腸梗阻26例（均為胃腸道手術），全部采用非手術治療，效果滿意。現總結如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組患者26例，男18例，女8例。年齡26～74歲，平均56歲。發病時間為術后4～10d，平均6d。原手術方式及部位：胃手術6例（胃十二指腸穿孔修補術4例，胃癌根治術2例），小腸手術12例（腸粘連松解術5例，小腸切除術7例），結腸手術3例（結腸癌根治術2例，結腸穿孔修補術1例），闌尾切除術5例（均為闌尾穿孔、腹膜炎患者）。其中15例有2次以上手術史。

1.2診斷標準 腹部手術后早期有明顯的腸梗阻表現；查體發現腹部質地堅韌；腹部CT表現為病變區域腸壁水腫增厚，邊界不清，沒有高度擴張的腸管；排除機械性腸梗阻和麻痹性腸梗阻[2]。

1.3治療方法 本組患者均采用非手術治療，治療措施包括：禁食，放置鼻胃管進行胃腸減壓，腸外營養支持及藥物治療。藥物治療包括：早期給予糖皮質激素（用3～5d）以減輕炎癥反應，同時應用生長抑素如善寧（微量泵持續靜脈注射）以減少消化液的分泌，合并感染的患者全身給予抗生素治療，嚴重低蛋白血癥或全身水腫者輸注白蛋白及給予利尿劑等。

1.4治愈標準 無腹脹及腹痛；肛門恢復排氣排便；鼻胃管引流液明顯減少；腸鳴音正常；腹部柔軟；恢復飲食后梗阻癥狀不再出現。

2結果

本組26例患者經非手術治療全部治愈，未進行手術治療，治愈時間為10～26d，平均15d。出院時全部恢復正常飲食，脫離藥物治療。

3討論

3.1炎性腸梗阻的原因 炎性腸梗阻是腹部手術后早期的并發癥，一般發生在術后1～2w。手術操作、長時間的腸管暴露、腹膜炎、腹腔積血、積液或壞死組織和異物的刺激可引起腸壁的炎癥反應，包括充血、水腫、纖維蛋白滲出和腸管粘連，導致腸麻痹、粘連和不通暢，造成梗阻。炎性腸梗阻的本質仍是粘連性腸梗阻，只是發病時間在手術后早期，因而在腸管粘連的同時還合并有腸壁炎癥、水腫和滲出，腸壁水腫和滲出的起因是漿膜面受到炎癥或損傷刺激，刺激后短期的反應不僅是腸粘連，更主要的是腸壁充血、水腫和造成的腸腔狹窄和腸麻痹。普通粘連性腸梗阻的原因來自腸腔外，如腸管受壓狹窄或成角，而炎性腸梗阻造成梗阻的原因主要來自腸管本身，即腸壁充血水腫造成的管壁增厚及腸腔狹窄，同時合并腸蠕動障礙。

3.2炎性腸梗阻的診斷 炎性腸梗阻病變范圍較廣，合并有小腸麻痹，因此患者的主要表現并不是劇烈腹痛，而是腹脹和嘔吐。體檢時表現為腹部堅韌感，腸管粘連越重，堅韌感越明顯。由于腸管廣泛粘連水腫，因此腸管擴張不顯著，見不到腸型或蠕動波，觸不到明顯的腸袢或包塊，叩診多為實音，聽診腸鳴音減弱或消失，聽不到金屬音或氣過水聲。全腹CT檢查對炎性腸梗阻具有重要的診斷價值，其特點為腸壁廣泛水腫、增厚，腸管間分界不清，由于受累腸管的范圍一般較大，因而擴張、積氣積液的腸管并不多。而普通粘連性腸梗阻CT表現為梗阻近端腸管充氣擴張，管徑增大，梗阻遠端腸管空虛。區分炎性腸梗阻和普通粘連性腸梗阻具有十分重要的意義，如錯把炎性腸梗阻當成普通粘連性腸梗阻，可能錯誤地選擇手術治療，導致十分嚴重的后果。如將普通粘連性腸梗阻誤認為炎性腸梗阻，進行非手術治療，可能貽誤手術時機。

3.3炎性腸梗阻的治療 對于明確診斷為炎性腸梗阻的患者，應予非手術治療。首先給予禁食，放置鼻胃管進行胃腸減壓，有人提出可放置小腸減壓管進行有效的腸腔內減壓，阻斷腸梗阻的病理生理改變，還可經導管注入泛影葡胺進行造影，不但具有診斷價值，還具有縮短腸梗阻緩解時間的作用[3]，但臨床上操作不是太容易。炎性腸梗阻的病程較長，本組治愈時間為10～26d，平均15d。由于禁食時間長，應盡早進行全腸外營養支持，不但可以維持患者的內穩態，更可糾正營養不良，減輕腸壁水腫，促進腸蠕動的恢復。腎上腺皮質激素有利于減輕腸壁水腫，促進炎癥消退和粘連松解，但長期應用可加重水電解質紊亂，本組患者使用3～5d。為減少大量消化液丟失對內穩態的影響，應使用生長抑素減少消化液分泌。合并感染的患者全身給予抗生素治療，全身水腫者適當給予利尿劑，胃腸道功能部分恢復后可給予消化道動力藥物促進胃腸蠕動。

本組患者全部治愈，沒有出現絞窄性腸梗阻者，因此我們認為對炎性腸梗阻采用非手術治療安全可靠，不宜手術治療。治療期間應密切觀察癥狀體征，一旦非手術治療失敗，表明炎性腸梗阻的診斷有誤，應中轉手術。

3.4炎性腸梗阻的預防 炎性腸梗阻的發生率與手術創面大小有關，多次手術更易發生。手術操作輕柔，術中注意保護臟器尤其是腸管漿膜面，避免腹膜損傷，減輕或避免腹腔污染和異物殘留，是預防炎性腸梗阻發生的主要措施[4，5]。

參考文獻：

[1]黎介壽.認識術后早期炎性腸梗阻的特性[J].中國實用外科雜志，1998，18（7）：387-388.

[2]朱維銘，李寧.術后早期炎性腸梗阻的診治[J].中國實用外科雜志，2000，20（8）：456.

[3]Abbas SM，Bissett IP，Parry BR.Meta-analysis of oral water-soluble contrast agent in the management of adhesive small bowel obstruction[J].Br J Surg，2007，94（4）：404-411.

[4]Ripamontic，Panzeric，Groffl.The role of somatostation and octreotide in bowel obstruction：Pre Clinical and clinical results[J].Tumori，2001，87（1）：1-9.

[5]Liakakos T，Thomakos N，Fine PM，et al Peritoneal adhensions：etiology，pathophysiology，and clinical significance Recent advances in prevention and management[J].Dig Surg，2001，18（2）：260.

編輯/申磊