肝內膽管結石的診療研究

肝內膽管結石（hepatolithiasis）指左右肝管匯合部以上發生的結石，與常見的膽囊結石及肝外膽管結石臨床表現有明顯不同。常表現為反復發作膽管炎，甚至肝膿腫，因其易復發，難根治，常需多次手術治療，且易導致嚴重的終末期膽病。隨著肝切除治療肝內膽管結石的重要性逐漸被認識，局限性的膽管結石已取得良好的療效。隨著新的治療手段不斷出現，治療肝內膽管結石的選擇性越來越多，但如何\"治愈\"肝內膽管結石仍然是一個有挑戰的課題。

1流行病學改變

肝內膽管結石最常見于遠東及東南亞地區，最常見于我國，韓國，菲律賓，印度尼西亞等國家，報道的發病率4%左右，而西方國家發病率僅為0.6%[1]。近年來隨著營養狀況及公共衛生服務的改進肝內膽管結石的發病率有所下降，而膽囊結石的發病率明顯上升。臺灣的一項調查發現肝內膽管結石的發生率由21.3% 降至18.7%，而膽囊結石的發生率由50.8%升至63%[2]。我國大陸地區亦呈同樣的變化趨勢，從全國調查提示肝內膽管結石的相對發病率也由16.1%下降至4.7%[3]。但在我國西南地區，肝內膽管結石依然高發，廣西一項調查顯示盡管膽囊結石構成比呈上升趨勢， 而肝內膽管結石在膽石病的構成比仍然高達35.8% ，且呈明顯上升趨勢[4]。鑒于肝內膽管結石呈明顯的地域性分布，局部地區肝內膽管結石仍呈高發狀態，對其的診療仍具有重要的公共衛生意義。

2肝內膽管結石的肝臟切除治療

2.1肝切除治療肝內膽管結石的治療原則 肝內膽管結石因其肝 內膽管結石 基本上是肝內膽管節段性病變，有其嚴格的分布范 圍。因其常引起膽管炎和膽管梗阻，由于炎癥反復發作使膽管壁增厚，導致膽管狹窄甚至膽管畸形。常規的膽道探查對于徹底清除結石常有很大困難，嚴重者可引起膽汁淤積性肝硬化、門靜脈高壓甚至等終末期膽道并發癥。自1958年首次報道肝切除應用于肝膽內膽管結石的治療以來，肝內膽管結石治療的成功率明顯上升[5]。形成了\"解除梗阻，去除病灶，矯正狹窄，通暢引流\"的外科治療原則。

2.2單側肝內膽管結石的治療 因肝內膽管結石多呈肝內階段性分布，對于局限于一側或一葉的結石或膽管狹窄伴有肝組織維化萎縮者可行半肝或肝葉切除。何振平[6]等報道的644例肝切除治療肝內膽管結石的患者中，左外葉切除378例（58.7%）；左半肝切除123例（20.5%）；右半肝切除， 31例（4.8%）。隨訪優良率達88%。手術并發癥主要為感染，膽漏，膽道出血等。西方的報道亦呈現出同樣的傾向，Wigdan[7]等報道17例肝切除治療肝內膽管結石中，左半肝切除10例，右半肝切除3例，肝段切除4例，其短期隨訪（24個月）均無結石復發。該組病例報道單純膽道探查并發癥發生率為30%，而肝切除的并發癥發生率為35%，亦無明顯升高。

2.3彌漫性肝內膽管結石的治療 相對于單側的肝內膽管結石而言，彌漫性干內膽管結石治療難度較大。盡管如此，聯合多肝段切除也取得了良好的療效。在一項包括101例的雙側肝切除治療雙側肝內膽管結石的報道中。49例（48.6%）患者曾接受過膽道手術。52例（51.5%）患者合并肝外膽管結石。20例（19.8%）患者合并膽總管囊腫，9例（8.9%）有肝門部狹窄。對此類復雜患者，聯合肝段切除后結石清除率可達84.2%及聯合應用術后膽道鏡碎石術最終清除率為95.0%。術后并發癥發生率為28.7%，與上述報道相比并無升高[8]。

2.4腹腔鏡肝切除在肝內膽管結石中的作用 隨著微創技術的進步腹腔鏡肝切除逐漸走向成熟，腹腔鏡肝臟部分切除應用于肝內膽管結石也逐漸被認可。ECH Lai[9]等報道的腹腔鏡治療原發性肝內膽管結石中19例患者行腹腔鏡左外葉起初和36例性腹腔鏡膽道探查，腹腔鏡膽道探查占大多數。術后的結石清除率為90.9 % ，而聯合膽道鏡治療后最終結石清除率為94.5%。于傳統開腹手術相比，腹腔鏡肝切除手術時間較長，但組要時間較短，在術中失血量，術后并發癥發生率和石頭殘留率（方面無明顯差異[10]。但面對多次手術、局部炎癥反應形成廣泛粘連的情況，腹腔鏡手術仍難以避免其局限性。

3內鏡治療

3.1經皮肝穿刺膽道鏡（PTCS）激光碎石術 內鏡治療是目前世界公認的治療膽外膽管結石的一線方法。通常使用內鏡下乳頭括約肌切開術結合取石網籃和/或球囊導管通常進行取石。但由于乳頭括約肌切開后其功能不全，易導致反流，而且肝內膽管結石常分布于膽管末端，且伴有膽管狹窄及肝臟的萎縮，內鏡治療并未做為肝內膽管結石治療的首選。對于無法耐受肝切除的肝膽管結石患者經皮肝穿刺膽道鏡（PTCS）激光碎石術是一種替代治療方法，其既可以保留Oddi括約肌的功能，最終結石清除率也可達80%～85%，主要并發癥包括肝裂傷，腹腔內膿腫，膽漏，膽道出血的破壞和感染性休克等，生率在2%左右。其長期隨訪的結石的總體復發率35%～63%，肝內膽管狹窄未解除被認為是導致結石復發的主要因素[11-12]。PTCS通常需要逐次擴張經皮經肝管道，以便膽道鏡進入，通常需歷時2w左右。PTBD引流管治療期間必須保持固定良好，治療的周期長，患者痛苦大，是其弊端所在。

3.2經皮皮下盲袢膽道鏡治療肝內膽管結石 膽道鏡的應用除經皮經肝途徑外，經皮下盲袢取石也是一種有效的手術方式。皮下盲袢的埋置通常為間置空腸或者聯合膽管空腸Roux-en-Y吻合應用。在解除膽管狹窄的同時建立一條從皮下至膽道的永久性通道。在結石復發或者復發性膽管炎的情況下，可反復利用皮下通道取石，對急性膽管炎進行引流手術。本法操作簡單、安全對患者打擊小，避免再次開腹手術對患者的打擊。同時經皮下盲袢的穿刺膽道造影可了解膽道及膽腸吻合口內情況， 可 如再發狹窄，可行氣囊或金屬擴張器擴張治療。馬魏[13]等報道36例皮下空腸盲袢加空腸膽管Roux-en-Y吻合術，術后長期隨訪8例出現結石復發，均成功經皮下盲袢行取石或擴張治療。徐智[14]等報道用皮下通道型肝膽管狹窄成型聯合肝臟部分切除術治療肝內膽管結石。7例復發結石反復利用皮下通道取石和對急性膽管炎行緊急引流手術。術后無膽管炎發生 37 例，占84%（37/44）。總體取得了良好的效果。

4膽腸吻合的作用

膽腸吻合術是在去除病灶、解除梗阻的基礎上，為建立持久而通暢的膽道引流所采取的主要膽道重建手段。目前應用的主要吻合方式包括膽管空腸RouxY吻合術、皮下盲袢式膽管空腸RouxY吻合術、 膽管空腸袢式吻合術等。膽總管十二指腸吻合術作為曾經廣泛開展的手術，因適用范圍狹窄 術后遠期返流嚴重易出現復發性膽管炎，膽管結石等并發癥，以逐步棄用。經典的膽管空腸RouxY吻合術以成為膽道外科規范性手術方式。

對于膽腸吻合在重建膽汁引流途徑的同時，也存在一些弊端，主要為oddi括約肌的生理功能廢除后帶來的一系列問題。如改變了腸道原來的解剖和生理；無法完全防止腸液返流，膽管炎反復發作約10%；膽腸吻合后可能導致膽管癌的發生率增加[15]。因此膽腸吻合的適應癥也應嚴格把握，目前認為對于膽管狹窄無法糾正、病變膽管切除后不能重建正常膽道的情況下才選擇膽腸吻合作為膽汁引流途徑，而依靠大直徑吻合口代替正常膽道以期殘余結石的順利流出是不可行的，既增加手術的復雜性，亦增加了處理殘留結石和結石復發的再次手術的難度[16]。

自50年代以來肝內膽管結石的外科治療已走過近60年，隨著醫療水平及科學技術的不斷進步，其治療取得了一定的進展。盡管流行病學研究提示其發病率在膽系結石的發病率中明顯下降，但肝內膽管結石在尚不是一個消失中的疾病，如何早期、合理地治療肝內膽管結石，達到治愈之目的，預防其向終末期膽病發展 仍然是具有挑戰性的目標。

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編輯/肖慧