病案管理在防范醫療糾紛中的作用探討

摘要：目的 探討加強病案管理在防范醫療糾紛中的應用價值。方法 隨機選取我院于2010年1月～2014年6月收治128例住院患者作為觀察組，加強病案管理；另選取我院于2010年1月之前的128例患者作為對照組，未加強病案管理；比較兩組患者的醫療糾紛發生情況。結果 觀察組患者的醫療糾紛發生率為1.56%，顯著低于對照組的17.97%，有統計學意義（P<0.05）。結論 對住院患者實施病案管理，能有效增強醫務人員的法律意識及醫療服務質量，能有效減少醫療糾紛的發生。

關鍵詞：住院患者；病案管理；醫療糾紛

醫療糾紛是指醫患雙方對醫療機構的診斷、治療及護理等行為引起的后果所產生的分歧，且需要經司法程序解決的醫療事件[1]。近年來，由于醫療機構管理松懈、醫患溝通不當及醫務人員法律意識薄弱等因素的存在，導致醫療糾紛的發生。病案是反映患者主觀病情描述、醫護人員對患者病情的客觀檢查結果、診療與轉歸過程的全記錄，也是具有法律效應的文件。在醫療活動中，優質的病案能有效避免或減少醫療糾紛的發生。為了分析病案管理對預防醫療糾紛的應用效果，我院對256例住院患者進行分析，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取我院于2010年1月～2014年6月收治128例住院患者作為觀察組，男79例，女49例，年齡20～73歲，平均年齡為（45.6±4.6）歲。另選取我院于2010年1月之前的128例患者作為對照組，男76例，女52例，年齡18～76歲，平均年齡為（45.7±4.3）歲。兩組患者的年齡、病程等一般資料相比較，無統計學意義（P>0.05），可進行比較。

1.2方法 對照組未加強病案管理，只是對患者的病情及恢復情況進行簡單的記錄。觀察組給予病案管理，具體措施如下：①增強醫務人員的法律意識。醫院要加強醫護人員的法律教育，以增強其責任心及法律意識，提高對病案書寫的重視程度，要求醫護人員必須要規范書寫病案書。在書寫病案書時，必須要詳細記錄好醫療過程中的各項資料，要求病案內容必須要真實、詳細、完整，不僅要條理清晰、突出重點，更要使用規范的專業術語。病案的書寫必須是完整，如患者的性別、年齡、病情等；②尊重患者的知情權。醫務人員應加強與患者及其家屬的交流，以讓患者對疾病的發生、發展有一定的了解，使其做好疾病預后的準確。為了保障醫患雙方的權益，在進行特殊檢查、實施手術前必須要讓患者或家屬簽署知情同意書后才能進行，以減少醫患糾紛的發生；③建立健全的病案管理制度。目前，病案的網絡微機化管理，能使病歷質量的控制更加規范化、數據化及合理化，使病例的利用變得更為高效、方便。在病案管理中所使用的信息管理系統可分為患者管理、醫囑管理及信息查詢等內容。其中，患者管理主要包括對患者的性別、年齡、診斷、治療、入院/出院時間、轉床、轉科等方面的管理；病案查詢能根據患者的姓名、住院號及出院日期等內容進行分類查詢，有利于提高工作效率[2]。同時，還要建立以院長為一級病案質量管理組織體系；二級管理由科主任、病案委員、主治醫師組成；三級管理為醫務部，每月定期或不定期、定量或不定量進行各病區、各門診、各科室的病案抽檢；四級管理是護理人員組成的病案終末質量監控小組，對每天的已出院病歷進行檢查。質控人員應加強對各科室病例的抽檢，將病案質量評委優、中、差三個等級，并給予相應的獎懲。加強病案檢查者與被檢查者之間的溝通，采取雙向反饋、相互理解的管理模式，以有效發現病案中存在的問題，及時進行改進，以提高病案質量，從而降低醫療糾紛的發生；④加強對外使用管理。醫護人員應做好病案的管理與管理，以合理維護醫患雙方的合理利益。對于病案的借閱、復印的手續、范圍及權限必須要做好明確的規定，并嚴格執行；⑤提高病案管理的法律意識。在醫療糾紛發生時，必須要在醫患雙方都在場的前提下做好病程記錄、病例討論記錄、手術記錄、會診記錄以及死亡討論記錄等病案資料的封存，不僅要尊重患者，也要注意自我保護。

1.3觀察指標 觀察與對比在加強病案管理前后的醫療糾紛發生情況。

1.4統計學方法 用SPSS19.0統計學軟件進行統計，計數資料用χ2檢驗，以P<0.05為有統計學意義。

2結果

觀察組患者的醫療糾紛發生率為1.56%，顯著低于對照組的17.97%，有統計學意義（P<0.05），見表1。其中，引發醫療糾紛的主要因素為醫療機構管理松懈、醫患溝通不當及醫務人員法律意識薄弱等。

3討論

在醫療活動中，由于醫療機構管理松懈、醫患溝通不當、醫務人員法律意識薄弱以及患者單方面不滿意等因素存在，都會引發醫患糾紛。病案是反映患者主觀病情描述、醫護人員對患者病情的客觀檢查結果、診療與轉歸過程的全記錄，能為醫療糾紛提供有效的法律證據，是降低醫療糾紛及減少醫院經濟損失的重要文件[3]。

本研究中，觀察組的醫療糾紛發生率僅為1.56%，顯著低于對照組的17.97%。說明加強病案管理，能有效增強醫護人員及病案管理人員的專業素質及責任心，并提高醫護人員的法律意識，以使病案的書寫更加規范、合理，從而提高病案的質量。通過加強對病歷質量的控制與管理，并建立健全的病案管理制度，且尊重患者的知情權，以保證病案能夠在醫療糾紛中充分發揮出其真實性、原始性及客觀性的證據作用，以降低醫療糾紛案件的發生率，保證醫院及醫護人員的合法權益，對維護醫院聲譽及促進醫院穩定發展具有重要的意義。

參考文獻：

[1]趙正婷.淺談病案管理在防范醫療糾紛中的作用[J].求醫問藥（下半月），2013，11（7）：48-49.

[2]陳政.病案質量管理在醫療質量持續改進中的作用探討[J].中國衛生產業，2014，17（9）：174-175.

[3]何穎芝.病案管理中醫療糾紛的防范[J].中國病案，2011，12（6）：34.

編輯/孫杰