兒童壓瘡預(yù)防新研究

摘要：壓瘡一直是臨床護(hù)理工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)，隨著護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的推廣，壓瘡已成為衡量醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的一項(xiàng)重要指標(biāo)，近年來(lái)在兒童重癥方便得以重視。通過(guò)對(duì)壓瘡的預(yù)防和護(hù)理的闡述，結(jié)合國(guó)內(nèi)外大量臨床資料分析，指出早做壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估，正確運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，能增強(qiáng)壓瘡預(yù)防措施的使用意識(shí)，從而降低壓瘡發(fā)生率。同時(shí)避免各種誘發(fā)因素，積極采取預(yù)防護(hù)理措施，對(duì)壓瘡的發(fā)生與發(fā)展及提高兒童重癥護(hù)理質(zhì)量具有重要意義。

關(guān)鍵詞：兒童；壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估量表；預(yù)防措施

壓瘡（pressure ulcer）又名壓力性潰瘍或褥瘡，是身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破壞和壞死[1]。以前對(duì)壓瘡的預(yù)防及護(hù)理研究主要集中在成人，但是近年來(lái)也認(rèn)識(shí)到壓瘡的預(yù)防在兒科患者中的重要性。回顧歷史性的壓瘡治療，得出結(jié)論：壓瘡一旦惡化將經(jīng)久不愈，不僅給患兒帶來(lái)痛苦和增加住院費(fèi)用，延長(zhǎng)住院天數(shù)，同時(shí)造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，然而壓瘡是可預(yù)防的醫(yī)療事 件[2]。

1對(duì)預(yù)防兒童壓瘡的認(rèn)識(shí)

長(zhǎng)期以來(lái)，兒童壓瘡的預(yù)防和護(hù)理沒(méi)有一個(gè)嚴(yán)格模式，都是靠經(jīng)驗(yàn)決策的，它的預(yù)防和護(hù)理一直是護(hù)理界的難題，隨著國(guó)內(nèi)外對(duì)兒童壓瘡的不斷認(rèn)識(shí)與深入得出，建立主動(dòng)預(yù)防的觀念，積極做出高危因素的評(píng)估，采取切實(shí)有效的預(yù)防措施，是減少兒科患者壓瘡發(fā)生率的根本。壓瘡預(yù)防的首要工作在于識(shí)別高危患者，但此工作的關(guān)鍵在于能否使用一種適合兒童的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表來(lái)鑒定壓瘡發(fā)生的原因以及識(shí)別高危患者。

1.1壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 積極評(píng)估患者情況是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵的第一步，且評(píng)估應(yīng)該貫穿于患兒整個(gè)住院期間，適時(shí)調(diào)整。臨床上有許多壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表幫助護(hù)士對(duì)成人患者做出是否是壓瘡高危患者的評(píng)估。但目前為止，對(duì)于兒童國(guó)內(nèi)還沒(méi)有一個(gè)完善的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系。在國(guó)外，有研究顯示，以Braden-Q量表為工具，對(duì)PICU患兒的壓瘡風(fēng)危險(xiǎn)進(jìn)行綜合分析，取得良好效果[3]，近年來(lái)在國(guó)際上得到推廣。Braden量表是由美國(guó)的Bdarne和Bgersortm兩位博士于1987年主要針對(duì)成年人制定的，其信度和效度已在成年人各科室中得到了證實(shí)[4]。Braden-Q量表是Curley等[5]在Braden量表的基礎(chǔ)上發(fā)展過(guò)來(lái)的，除了Braden量表中提到的感覺(jué)、潮濕、活動(dòng)力、移動(dòng)力、營(yíng)養(yǎng)、摩擦力和剪切力外還有\(zhòng)"組織灌注和氧合\"共七個(gè)項(xiàng)目，每一個(gè)條目的描述都符合兒童特點(diǎn)，評(píng)分均為1～4分。總分7～28分，<23分被認(rèn)為有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)[6]，分值越少提示發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高。陸曉峰等[7]對(duì)Braden-Q量表的研究表明，Braden-Q量表是國(guó)外壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的代表作，其意義表明國(guó)外的相關(guān)研究已相對(duì)成熟，形成了一個(gè)較為完善的評(píng)估系統(tǒng)。有資料顯示，某院自2004年起對(duì)兒童壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行研究[3，8-9]，研制了上海兒童醫(yī)學(xué)中心的\"兒童壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表\"，與Braden-Q量表的敏感度和特異性相似。此兩量表推薦在兒童壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估活動(dòng)中使用。危險(xiǎn)評(píng)估工具必須顯示出高的預(yù)測(cè)價(jià)值，高靈敏度和特異度，可靠性強(qiáng)，并且容易使用，理想的壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表應(yīng)具有高度的靈敏性和特異性，二者均達(dá)100%[7]，目前還難以有評(píng)估表做到，所以完美的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表還有待研究，目前可采用上海醫(yī)學(xué)中心的\"兒童壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表\"與Braden-Q量表。

1.2上報(bào)制度 一旦發(fā)現(xiàn)有風(fēng)險(xiǎn)的患者，立即填寫(xiě)壓瘡預(yù)防報(bào)告單。2 h內(nèi)上報(bào)，建立責(zé)任護(hù)士-護(hù)士長(zhǎng)-護(hù)理部三級(jí)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)。有研究表明，建立科內(nèi)備案和上報(bào)護(hù)理部制度有利于預(yù)防壓瘡的發(fā)生[8]。

2壓瘡的預(yù)防措施

有資料顯示兒童壓瘡的好發(fā)部位是頭部包括枕部、耳朵，其次是骶尾部和肩胛部，與成人正相反，成人的坐骨、骶尾部和足跟是壓瘡的好發(fā)部位。因此，兒科護(hù)士在壓瘡預(yù)防時(shí)應(yīng)注意兒童生長(zhǎng)發(fā)育特點(diǎn)對(duì)壓瘡發(fā)生部位的影響[10]，嬰兒期患兒頭部壓瘡的發(fā)生率顯著高于其他年齡組的患兒，隨著年齡的增長(zhǎng)，壓瘡發(fā)生部位呈現(xiàn)向軀干及下肢等部位下移的趨勢(shì)[11]。

2.1間歇性解除局部壓迫 是預(yù)防壓瘡的首要措施。建立翻身卡，每隔1～2 h翻身1次，減少對(duì)局部組織的長(zhǎng)期壓力，翻身的時(shí)候避免拖拉，應(yīng)輕輕抬起。特別要注意嬰幼兒頭部留置針肝素帽對(duì)頭皮的壓力，在固定留置針的時(shí)候要松緊適宜，避免膠布過(guò)度的粘貼壓迫留置針。留置針留取時(shí)間較長(zhǎng)，若長(zhǎng)久的壓迫，必將在嬰幼兒頭部出現(xiàn)壓瘡。上呼吸機(jī)的患兒除了要避免長(zhǎng)期的側(cè)臥位對(duì)耳朵的壓迫，同時(shí)應(yīng)避免醫(yī)療設(shè)備如管道、導(dǎo)線長(zhǎng)時(shí)間壓迫骨突部位的軟組織造成額部、面部等損傷。

2.2保持局部皮膚的清潔與干燥 兒科患兒的年齡為1個(gè)月～14歲，個(gè)體差異較大，但是針對(duì)沒(méi)有自理能力的患兒均采取尿不濕。要做到及時(shí)的查看患兒有無(wú)大小便，及時(shí)更換尿不濕，保持皮膚的清潔與干燥，避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激，保持床面清潔，平整。

2.3營(yíng)養(yǎng)支持治療 因營(yíng)養(yǎng)不良致骨突部位缺乏脂肪的保護(hù)，加之疾病的影響，使消耗增加。對(duì)于能夠進(jìn)食的患兒采取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)可增加靜脈營(yíng)養(yǎng)。應(yīng)根據(jù)患兒不同年齡階段采取不同的營(yíng)養(yǎng)措施，按需補(bǔ)給。保證全身的營(yíng)養(yǎng)支持，有利于提高皮膚的屏障功能，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

2.4減壓設(shè)施的運(yùn)用 常用的減壓設(shè)施分動(dòng)態(tài)的和靜態(tài)的。動(dòng)態(tài)減壓設(shè)施如氣墊床，利用電子充氣泵定時(shí)充氣或排氣，從而改變身體與床墊的接觸部位，減輕局部受壓。同時(shí)氣墊床表面有許多微孔，可向皮膚噴出少量空氣，以保持皮膚的干燥和補(bǔ)氧，是預(yù)防壓瘡的理想方法。靜態(tài)減壓的設(shè)施如水床、泡沫床墊等，可增加受力面積，減輕局部壓力，以預(yù)防壓瘡。同時(shí)水枕對(duì)預(yù)防兒童頭部壓瘡也有良好作用。

2.5局部皮膚氧療 患兒皮膚薄弱，容易出現(xiàn)紅臀。對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)的紅臀，讓患兒俯臥，以氧氣吹拂紅臀面，利用純氧抑制局部厭氧菌生長(zhǎng)，提高局部組織中氧氣的供應(yīng)，改善組織代謝，及時(shí)改善紅臀，預(yù)防壓瘡。

2.6對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn) 每一個(gè)護(hù)理人員對(duì)患兒各個(gè)危險(xiǎn)因素的感知是不盡相同的，這就要依賴于對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)。首先要評(píng)估科室護(hù)理人員關(guān)于皮膚問(wèn)題現(xiàn)有的知識(shí)和受教育程度，然后給予相應(yīng)的壓瘡教育和危險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表學(xué)習(xí)，以提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)壓瘡危險(xiǎn)因素和危險(xiǎn)性的認(rèn)識(shí)，早期對(duì)高危患者采取壓瘡預(yù)防措施。有資料顯示壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表能增強(qiáng)壓瘡預(yù)防措施的使用意識(shí)，從而降低壓瘡發(fā)生率。

2.7新型敷料的使用 在高危人群可能受壓的部位貼敷新型敷料保護(hù)是臨床預(yù)防壓瘡的重要手段，它可以減少受壓部位的剪切力，改善局部供血供氧；同時(shí)能吸收皮膚分泌物，保持皮膚干燥、正常pH值及適宜溫度，能預(yù)防和護(hù)理Ⅰ期壓瘡[12]。

3結(jié)論

運(yùn)用預(yù)測(cè)能力、敏感度、特異度較高的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表有助于識(shí)別壓瘡高危患兒，同時(shí)確定壓瘡高危因素，針對(duì)高危因素采用行之有效的壓瘡預(yù)防措施，能有效的降低壓瘡發(fā)生率。通過(guò)對(duì)壓瘡回顧性的研究證明，壓瘡應(yīng)該是事前預(yù)防，而不是事后處理。同時(shí)要取得壓瘡預(yù)防的成功僅依靠單一的措施是不夠的，多學(xué)科專業(yè)團(tuán)隊(duì)的組建和全院層面的管理對(duì)項(xiàng)目成功至關(guān)重要。目前，中國(guó)沒(méi)有一個(gè)完善的針對(duì)兒童的壓瘡評(píng)估表，壓瘡的預(yù)防護(hù)理工作也沒(méi)有一個(gè)嚴(yán)格的模式，在今后的工作中需要進(jìn)一步改善，解決現(xiàn)有問(wèn)題，以更好的提高患者的生活質(zhì)量及生存質(zhì)量。

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編輯/張燕