腹腔鏡技術在婦科領域應用的深入研究

摘要：腹腔鏡技術憑借其具有視野清晰、對組織損傷小、住院時間愛短、恢復快等優點，近年已在婦科領域廣泛應用。本文就近些年腹腔鏡技術在婦科領域應用的深入研究進展作一綜述。

關鍵詞：腹腔鏡；婦科疾病；微創性

腹腔鏡手術是借助攝像系統、光源及器械進行操作的手術方式，應用于臨床已有102 年，而應用在婦科領域僅有65 年。在應用發展過程中，隨著技術設備器械的改進和提高，具備了開腹手術和微創術式共同優點，即傷口小、損傷小、出血少及術后恢復快粘連輕，而且視野暴露清楚。腹腔鏡手術目前已經與開腹手術和陰式手術共同構成婦科手術的三大模式，成為21世紀婦科醫生必須掌握的手術技術之一[1]。甚至有學者提出這樣的口號\"沒有腹腔鏡完成不了的手術\"，足以證明該項技術的偉大之處。近些年來逐步發展的機器人腹腔鏡、單孔腹腔鏡以及窄帶影像技術腹腔鏡等大大優化了腔鏡手術的功能，在婦科領域臨床應用優勢進一步凸顯。

1腹腔鏡手術的檢測應用

早期婦科腹腔鏡技術主要應用于對盆腔各種疾病的診斷。腹腔鏡應用電子成像系統直視盆腹腔全貌，觀察腹腔內器官病變，必要時還能在可疑病變處活檢，得到明確的診斷信息。在盆腔子宮內膜異位癥、不孕癥等檢查診斷中具有獨特的效果。

1.1子宮內膜異位癥 腹腔鏡是診斷子宮內膜異位癥（EMs）的最佳方法。當鏡下看到典型的EMs病灶時即可診斷。EMs腹腔鏡下觀察大致有三種形式：無色素性病灶、含色素性病灶、繼發性病變如粘連及攣縮疤痕形成。必要時可采用活組織協助檢查。腹腔鏡檢查診斷該病可靠性強，已成為診斷子宮內膜異位癥的金標準。

1.2不孕癥 目前導致不孕癥出現的原因有很多，包括病理因素和生理因素。臨床上由器官病變引起不孕的因素有：輸卵管因素，子宮內膜異位癥，多囊卵巢綜合癥和其他相關器官病變。對于由生育器官發生器質性病變引起的不孕癥，腹腔鏡檢查不僅對不孕癥有明確病因的作用，同時它還可以進行必要的手術治療。

輸卵管因素引起的不孕：腹腔鏡檢查清晰地觀察到輸卵管的形態、管外粘連、傘部狀態、有無積水、輸卵管有無阻塞等臨床指癥，再結合美藍通液試驗，可對輸卵管因素引起的不孕作出確診。通過腹腔鏡手術治療可以有效解除由輸卵管原因引起的不孕癥，常見術式包括輸卵管粘連松解術，輸卵管傘端成型術及輸卵管造口術等。

多囊卵巢綜合癥引起的不孕：腹腔鏡檢查多囊卵巢綜合癥表現為卵巢增大，呈多囊性，表面光滑，包膜下顯露多個卵泡，但無排卵現象。相比卵巢楔型切除術，腹腔鏡手術術后發生腹腔粘連的概率要小得多，受孕率更高。

2腹腔鏡手術的治療應用

腹腔鏡手術在婦科疾病的很多方面都有應用，表現如下：

2.1異位妊娠 異位妊娠是腹腔鏡技術在婦科領域開展最早、最成熟的手術之一[2]。腹腔鏡可全面直觀地觀察異位妊娠部位，評估患者術后生育狀況，繼而調整最佳手術方式，兼備診斷與治療的雙重作用。利用腹腔鏡診治早期特殊部位異位妊娠，在減少出血、術后病率、縮短住院時間及加快胃腸功能恢復等方面均明顯優于開腹手術，具有較好的優越性[3]。

2.2子宮切除 腹腔鏡下子宮切除術現已主要發展為兩類術式：完全切除宮頸組織和部分或全部保留子宮頸組織。前者包括腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術（LAVH和腹腔鏡下全子宮切除術（TLH）。后者包括腹腔鏡下次全子宮切除術（LSH）和腹腔鏡下筋膜內子宮切除術（CISH）。各種術式各有其利弊和相應的適應證，目前尚無足夠的資料證明哪種術式最好[4]。對于盆腔有粘連者，腹腔鏡并不能代替開腹手術及陰式手術，因為隨著手術時間延長，并發癥概率相應也會增加。腹腔鏡子宮切除需要良好的手術訓練包括腹腔鏡手術及陰式手術的訓練。

2.3子宮肌瘤治療 子宮肌瘤是婦科常見病，腹腔鏡子宮肌瘤切除術已是較成熟的術式。與開腹子宮肌瘤剔除式相比，優點是創傷小，術中盆腔感染率低，術后無瘢痕等。馬玲將子宮肌瘤患者隨機分組后分別行剖腹和腹腔鏡手術，結果腹腔鏡組術中出血量，院后回復情況都好于剖腹組[5]。但值得注意的是腹腔鏡缺乏觸摸感，位置較深的肌瘤可能漏切，因此術前術者需更好地了解肌瘤位置及數量。

2.4 婦科惡性腫瘤 腹腔鏡也廣泛用于治療婦科惡性腫瘤。1989年Querleu首創腹腔鏡盆腔淋巴結切除術，之后越來越多的醫生利用腹腔鏡技術應用于婦科惡性腫瘤的診斷、治療和隨訪。目前在治療子宮頸癌方面，比較成熟的術式有兩種：腹腔鏡下廣泛子宮切除術和盆腔淋巴結清掃術。治療子宮內膜癌術式有腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術、腹腔鏡輔助下陰式（次）廣泛子宮切除術加腹主動脈旁淋巴結清掃術和盆腔淋巴結清掃術。Javier等利用腹腔鏡下盆腔淋巴結清掃術和腹腔鏡陰式全子宮及雙附件切除術治療子宮內膜癌患者發現，與傳統的開腹手術相比，前者在3年存活率和癌復發率無顯著差異。目前腹腔鏡手術在只來哦卵巢癌腹腔鏡方面爭議很大，一方面認為腹腔鏡治療卵巢癌手術不徹底導致腫瘤破裂內容物外溢，造成腫瘤轉移；另一方面認為腹腔鏡下單側附件切除術也具有治療意義，尚待進一步大樣本的研究證實。

3腹腔鏡新技術的應用

隨著人們對微創手術的要求越來越高，腹腔鏡設備在步入21世紀后也在迅猛發展。因此出現了一系列技術先進的腹腔鏡手術設備和治療理念。

3.1窄帶影像技術腹腔鏡 2007 日本Olympus 公司推出利用窄帶影像技術（NBI）的電子內鏡系統。NBI 系統自動過濾紅、綠、藍 3色光譜中的寬帶光波，僅留下415 nm 和540 nm 波長的藍、綠窄帶光波。 根據血紅蛋白對藍、綠光吸收較強的光學特性，使用難以擴散并能被血液吸收的光波，能夠增加體內血管影像的對比度和清晰度，從而有助于臨床診斷。張俊吉[6]等利用NBI 腹腔鏡檢測臨床上子宮內膜異位癥患者，結果顯示該項技術能發現更早期的腹膜型子宮內膜異位癥，從而大大提高腹腔鏡診斷的敏感度，降低漏診率，而且還有利于早期發現病灶，可作為 EMs 早期診斷的輔助工具。

3.2機器人腹腔鏡 計算機與自動化機械技術的聯合應用創造了機器人腹腔鏡。相比于傳統腹腔鏡，有著鮮明的優勢：更高的分辨率、更好的視角操作和三維立體成像，使遠程手術成為可能[7]。傳統的手術模式需要專業的醫務人員現場操作，費時費力，機器人腹腔鏡的出現在一定程度上代替了參加手術的人員，減輕術者的疲勞。而且機器人更適合精密操作，相對于人為而言更加準確和穩定。臨床上主要應用于如惡性腫瘤手術，空間更小更深部及術野固定的手術，或是對切割及吻合更準確的手術以及遠程會診等。盡管如此，機器人腹腔鏡同樣有著缺點。首先，它無法分辨組織韌度和觸摸血管搏動，沒有溫熱覺。其次控制器與機器人間的信號常受到干擾，導致指令絮亂。第三造價費用高昂且多種設備非可持續應用，難以在常規醫院普及。最后對醫護人員的計算機能力要求較高，醫護人員需要專門的培訓等。

3.3單孔腹腔鏡手術 單孔腹腔鏡手術是最近出現的一種腹腔鏡技術，多利用腹部自然瘢痕進入盆、腹腔，使用兩把分節的器械施術[8]。單孔腹腔鏡手術在婦科領域長時間一直受到限制，直到近年來才得到廣泛應用，關于其在婦科手術中應用的報道也日益增多。2009 年 Lee [9]等通過使用切口牽開器和無菌手套組成的多通道穿刺針成功完成21例單孔腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術，術中通過無菌手套上的2個手指部分分別套住2個穿刺針插入腹腔，避免因切口牽開器所引起的漏氣，這是醫護人員首次在傳統腹腔鏡上對單孔腹腔鏡的可行性新探索。隨著單孔腹腔鏡器械的不斷改進及手術技術的逐漸成熟，克服單孔手術中的\"筷子效應\"、\"操作三角\"等諸多問題，多孔穿刺針、預彎的手術器械和多自由度器械相繼問世，甚至出現了單孔腹腔鏡與機器人外科技術平臺的結合以及三維立體頭盔式顯示系統。目前，單孔腹腔鏡在婦科已經能夠完成包括異位妊娠、卵巢良性腫瘤、子宮良性病變及早期惡性病變等疾病的治療，并且具有安全性和可行性[10]。

4腹腔鏡手術并發癥及處理

盡管腔鏡手術屬微創技術，相比于傳統的開腹手術術中出血少，術后康復快，但不可避免也會出現一些并發癥。根據文獻報道，各類腹腔鏡手術并發癥發生率在0.8%～6.7%[11]。而且術后并發癥的出現概率與手術難易程度成正相關。因此及早發現其并發癥并正確處理是提高醫療質量，保證手術安全的關鍵。常見并發癥有膀胱損傷、輸尿管損傷、腸管損傷、血管損傷、皮下氣腫等。多數并發癥出現與醫護人員腹腔鏡操作熟練程度有關，為避免相關手術并發癥發生，術者需充分了解盆腔解剖結構及器械性能，加大腹腔鏡操作技術培訓，術中冷靜操作。

總之，隨著腹腔鏡技術水平的提高及設備的改進，引領腔鏡手術向更加微創的方向發展，腹腔鏡技術在婦科領域的應用范圍會越來越廣泛，在不久的將來會逐漸替代開腹手術。同時，腹腔鏡新技術的不斷引進，對將來從事婦科領域的醫護人員的素質要求也越來越高，給廣大醫師帶來很大的挑戰。因此婦科醫生在利用此項技術時，應結合腹腔鏡技術發展前沿與自身實際，以患者手術安全為第一位合理安排手術方法和進程，讓腹腔鏡技術作為婦科領域不可或缺的診斷手段發揮更大作用。

參考文獻：

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[6]張俊吉，李曉燕，冷金花，等.腹腔鏡窄帶成像診斷腹膜型子宮內膜異位癥的價值[J].現代婦產科進展，2009，18（5）：359-362.

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編輯/申磊