白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)后干眼癥的臨床觀察

摘要：目的 觀察白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)后干眼癥的相關(guān)情況。方法 隨機抽取我院2012年5月～2013年4月眼科診治的白內(nèi)障患者56例66眼。經(jīng)透明角膜切口行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)。分別術(shù)前，術(shù)后1 w，1個月及3個月觀察自覺癥狀，基礎(chǔ)淚液分泌實驗（schimerⅠ實驗），淚膜破裂時間（BUT），角膜熒光素染色。結(jié)果 與術(shù)前比較，患者術(shù)后術(shù)眼有明顯干眼癥狀，角膜熒光素染色明顯增多，淚液分泌量明顯減少，淚膜破裂時間明顯縮短，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。術(shù)后3個月基本恢復(fù)到術(shù)前水平（P>0.05）。結(jié)論 白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入在短期內(nèi)可影響淚膜功能，導(dǎo)致干眼癥，應(yīng)該積極預(yù)防和治療。

關(guān)鍵詞：白內(nèi)障；超聲乳化；晶體植入；干眼癥

白內(nèi)障是目前整個世界范圍內(nèi)導(dǎo)致失眠的主要原因，我國有400萬致盲患者，每年新增白內(nèi)障患者40萬[1]。其最有效的治療方法是白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)，患者術(shù)后視力明顯改善，生活質(zhì)量大大提高，但是很多患者術(shù)后一段時間內(nèi)出現(xiàn)明顯眼部不適，常表現(xiàn)為視物模糊，異物感[2]等一系列干眼癥狀。干眼是由于淚液的質(zhì)與量的改變，或淚液動力學異常引起的淚膜不穩(wěn)定導(dǎo)致眼表面的損害，從而導(dǎo)致眼不適等癥狀的一類疾病[3]。本文通過對56例患者共66眼的觀察，探討了白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)后干眼癥的相關(guān)情況。

1資料與方法

1.1一般資料 隨機抽取我院2012年5月～2013年4月眼科診治的白內(nèi)障患者56例66眼，男21例（25眼），女35例（41眼），年齡45～82歲，平均75歲。所有患者均經(jīng)眼科檢查及相關(guān)輔助檢查確診，術(shù)前不伴有干眼癥。合并糖尿病患者血糖控制在<8 mmol/L，伴有嚴重自身免疫性疾病及結(jié)締組織病患者不能納入。

1.2方法 丙美卡因滴眼液2次表面麻醉后在11時位做透明角膜切口及3時位做角膜緣輔助切口，連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離，在囊袋內(nèi)超聲乳化晶體核，吸除皮質(zhì)，囊袋內(nèi)植入人工晶體。

1.3檢查方法 淚膜檢查：①schimerⅠ實驗：取5 mm×35 mm的標準濾過紙條，一端折彎5 mm，置于下瞼緣外2/3處，避免接觸眼球，輕閉雙眼5 min后取處濾紙，從彎處測定其濕紙的毫米數(shù)。正常值為10～15 mm/min，<10 mm為低分泌，<5 mm疑為干眼癥。②BUT：裂隙燈下用鈷藍光觀察眨眼后熒光素在淚膜中出現(xiàn)的隨機分布角膜干斑所需時間，正常值15～45 s，若<10 s為異常。③角膜熒光染色法：將熒光素鈉滴入結(jié)膜囊內(nèi)，觀察角膜上皮及結(jié)膜上皮染色情況，將角膜分為四個象限，每個象限染色分為無，輕，中及重度，分別為0～3分，整個角膜的熒光染色評分為0～12分，輕度一般表現(xiàn)為角膜瞼裂區(qū)及角膜下方有 散在的點狀染色，重度為大范圍的點狀染色，中度介于二者之間[4]。

1.4術(shù)前，術(shù)后用藥和檢查 術(shù)前3 d前開始點環(huán)丙沙星滴眼液4次/d，術(shù)后用妥布霉素地塞米松滴眼液4次/d及雙氯芬酸鈉滴眼液4次/d交替，1 w后妥布霉素地塞米松滴眼液減量。術(shù)后1 w，1個月及3個月詳細詢問患者有無干眼癥主觀感覺，并進行淚膜檢查。

2結(jié)果

2.1干眼癥狀 白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)與術(shù)前相比，術(shù)后第1d，第1 w，第1月術(shù)眼干澀，異物感等明顯高于術(shù)前，術(shù)后3月基本接近術(shù)前水平。

2.2淚液分泌 術(shù)后患者BUT和SIT實驗結(jié)果明顯下降，術(shù)后1 w及1個月明顯，術(shù)后3個月基本恢復(fù)正常水平。術(shù)后和術(shù)前BUT實驗結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計學意義（Q=2.70，P<0.01），術(shù)前和術(shù)后SIT實驗結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計學意義（Q=2.01，P<0.01），術(shù)后3個月相比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.3角膜熒光染色實驗 術(shù)后1 w 7例（9眼）患者角結(jié)膜上皮有少量熒光著色。術(shù)后1個月39例（44眼）患者角結(jié)膜上皮有熒光著色。術(shù)后3個月只有3例（4眼）有染色。

3討論

隨著白內(nèi)障手術(shù)方法的不斷改進以及人工晶狀體和植器械的不斷創(chuàng)新，患者術(shù)后視功能的恢復(fù)已有很大提高。但大部分患者仍主訴術(shù)眼干燥感、異物感、燒灼感等不適干眼癥癥狀，影響正常的生活及工作。干眼癥的原因有淚液基礎(chǔ)分泌量，淚液質(zhì)量降低及淚液蒸發(fā)過快而導(dǎo)致結(jié)膜和角膜干燥[5]。目前研究認為淚膜變化起主要的作用[6]。白內(nèi)障手術(shù)對淚膜影響有：①手術(shù)切口的影響 角膜的感覺神經(jīng)非常豐富，其分布來自三叉神經(jīng)眼支，形成角膜上皮下神經(jīng)叢。超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)常用的顳側(cè)透明角膜切口，切斷了位于該部位角膜緣的神經(jīng)纖維，可造成切口周圍神經(jīng)纖維中乙酰膽堿和膽堿酯酶的運輸障礙[7]，使局部角膜知覺減退，從而導(dǎo)致BUT縮短[8-9]。②手術(shù)對上皮的破壞：手術(shù)對角膜上皮的損害可由器械操作時的機械性損傷和超聲能量的損傷所造成，長時間燈光照射角膜，術(shù)后炎性反應(yīng)、組織水腫、創(chuàng)口愈合和手術(shù)切口局部隆起以及術(shù)后角膜曲率的改變均可影響淚膜中水化黏蛋白層對眼表面上皮的黏附功能，導(dǎo)致術(shù)后淚膜的穩(wěn)定性下降。③表面麻醉劑的影響：手術(shù)中表面麻醉劑的應(yīng)用可引起角膜上皮點狀剝脫、淚膜穩(wěn)定性下降和角膜知覺的減退[10]。角膜知覺的減退不僅可以減少淚液分泌， 而且可以減少瞬目次數(shù)。Collins等觀察雙眼應(yīng)用表麻劑后，瞬目次數(shù)可減少30%，從而使淚液蒸發(fā)增加。劉祖 國[11]報道點局麻藥后，其淚液分泌量將減至原來的60%。④激素的作用：白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)后淚膜的改變與術(shù)后術(shù)眼的局部用藥密切相關(guān)。Siganos等[12]報道，長時間（>3個月）滴用糖皮質(zhì)激素眼液，會促進脂肪和蛋白質(zhì)分解，抑制其合成代謝，對淚膜穩(wěn)定性產(chǎn)生一定的破壞，導(dǎo)致BUT縮短，淚液分泌量下降。⑤防腐劑的效應(yīng)：絕大多數(shù)眼液制劑含有防腐劑，其主要成分為苯扎氯銨。近年的研究[13]發(fā)現(xiàn)，它可以破壞角膜上皮細胞間的緊密聯(lián)結(jié)帶，使角膜通透性增加，還可與角膜上皮細胞膜的脂質(zhì)層結(jié)合，使細胞膜對水和各種離子的通透性增加，造成角膜上皮點狀剝脫和BUT縮短[14]，使淚膜穩(wěn)定性下降而導(dǎo)致干眼，從而影響淚膜的功能。

為了提高白內(nèi)障患者生活質(zhì)量，減少干眼癥發(fā)生預(yù)防工作十分重要，手術(shù)過程中要輕柔操作，盡量減少對眼表面尤其是角膜上皮的機械損傷，熟練手術(shù)技巧，縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)創(chuàng)面的暴露時間和暴露面積，注意手術(shù)當中的角膜上皮的保護。術(shù)后因常規(guī)輔以人工淚液治療。

總之，白內(nèi)障手術(shù)會給淚膜帶來影響，臨床上，對白內(nèi)障術(shù)后淚膜功能的變化甚至術(shù)后干眼應(yīng)給予足夠的重視。

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編輯/肖慧