多發傷72例急診救治分析

摘要：目的 探討多發傷的急診救治方法，以提高救治效果。方法 總結分析我院急診科2012年1月～2013年12月收治的72例多發傷患者的損傷情況及急診搶救措施。結果 72例多發傷患者，其中治愈67例，死亡5例。共施行手術治療50例，非手術者22例。結論 快速評估傷情、早期明確診斷、保持呼吸道通暢、積極有效的液體復蘇、采用搶救室-手術室-ICU一體化救治模式能有效提高多發傷的救治成功率。

關鍵詞：多發傷；復蘇；一體化救治

多發傷是指同一致傷因素引起兩處或兩處以上部位或臟器損傷，且最少有一處傷情是影響患者生命的，具有病情危重、診斷困難、并發癥高、死亡率高的特點，且常伴有窒息、休克等嚴重的生理功能紊亂，死亡率高達20%～70%[1]。能否及時確診及第一時間內搶救是降低死亡率和并發癥的關鍵。本文對我科2012 年1 月～2013年12月收治的72例多發傷患者資料進行臨床分析，現將多發傷患者的急診救治體會報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 72例多發傷患者中，男52例，女20例；年齡12～78歲，平均35歲；以青壯年居多。交通事故50例，高處墜落傷19例，刀砍傷2例，其他傷1例。傷2個部位50例，3個部位22例，其中合并顱腦傷52例，四肢骨折52例，胸部傷20例，腹部內臟傷20例，脊柱損傷20例。損傷程度AIS-ISS評分為16～41分，平均20分，均為重度創傷。人院時情況：本組伴有創傷失血性休克25例，呼吸窘迫9例，昏迷10例。

1.2急診搶救步驟 ①迅速了解傷病史，馬上將患者從救護車上轉入搶救室； ②邊檢查邊搶救，特別注意有無影響生命的危險因素，如是否存在昏迷、休克、窒息等等情況；③迅速開通靜脈通道抗休克，建立1～3條外周靜脈通道，如情況許可，行深靜脈穿刺，置一條中心靜脈通道；④清理呼吸道，清除呼吸道內的嘔吐物、血液等，確保呼吸道暢通，如患者有深昏迷特別是伴有重型顱腦外傷患者，常規行氣管插管，確保在術前準備中的安全；⑤呼吸。心跳停止者，立即氣管插管，胸外心臟按壓，行心肺復蘇術；⑥盡快控制活動性出血，如使用止血帶、加壓包扎等；⑦對休克的患者特別是伴有嚴重的骨盆骨折等盡可能減少搬動，一些必要的檢查在床邊進行，如在搶救室內行X線、B超和心電圖等檢查；疑顱腦損傷患者如傷情允許，盡快護送行CT檢查；懷疑胸腹臟器損傷者，行胸腹部穿刺；如有血氣胸者立即行胸腔閉式引流；⑧昏迷患者常規留置尿管；⑨立即使用夾板固定四肢骨折，頸托固定頸椎骨折 ，搬動時特別注意防止脊柱的損傷，在檢查換床過程中要盡可能平移患者，禁止屈曲或者翻滾患者；⑩如明確診斷或確定需手術者，做好術前準備，急查血常規、凝血功能，備血，由急診搶救醫生、護士護送入手術室。

2 結果

多發傷患者72例，其中治愈67例，死亡5例。共施行手術治療50例，非手術（包括無手術機會）者22例。5例死亡患者中3例死于失血性休克，1例死于繼發感染，1例死于多器官功能障礙綜合征。

3 討論

3.1嚴重多發性傷的臨床特點 多發傷最常見的原因為交通事故，其臨床特點有：①多發性創傷的發生率、致殘率、死亡率高；②損傷機制復雜，病情危重，常伴有休克，病情變化非常快[2]；③多發傷病情非常復雜，易漏診和誤診；④多發性創傷后期易出現繼發感染和多器官功能障礙綜合征；⑤受傷臟器對機體的打擊嚴重影響全身狀況，生理紊亂嚴重；⑥涉及多部位的損傷，專科醫生知識面狹窄，在診治中常只注意本專科的病情，而忽視其它非本專業的損傷，或者由于過多的會診耽誤搶救時間，也容易發生推誘。因此，多發性創傷的迅速診斷、急救處理、急救模式尤為重要。

3.2準確的診斷是搶救成功的前提 嚴重多發傷不是單個損傷系統或器官的簡單相加，而是多處損傷互相影響、互相加劇，而且非致命損傷常常掩蓋了主要癥狀，造成患者漏診或誤診率高[3]。在生命體征比較平穩的情況下.對患者較全面的檢查及其重要，我們常常是一邊搶救，一邊檢查。對于生命體征穩定且神志清楚的患者，可以通過詢問受傷情況進行針對性的檢查；對于神志昏迷者，我們一般以\"CRASH-PLAN\"為指導檢查，即按序心臟、呼吸、腹部、脊髓、頭顱、骨盆、四肢、動脈、神經等進行有重點的檢查，盡量縮短檢查及術前準備時間，以搶救生命為主；必要時可在搶救室行床邊X線、床邊B超、床邊心電圖等檢查以明確診斷。對患者的病情發展要有一定的\"預見性\"，如昏迷的患者口腔中往往有大量的嘔吐物和血液，在檢查過程中容易發生窒息，需予以保持呼吸道暢通，必要時立即予以氣管插管或者氣管切開。

3.3液體復蘇 過去對于創傷失血性休克的搶救是快速輸入大量的液體進行擴容，將血壓迅速恢復至正常水平。但是，近年來國際上對休克病理生理過程進行的研究表明，以往大量術前輸液擴容會導致稀釋性凝血功能障礙，加重組織缺氧程度；同時會影響血管收縮反應，造成破損處凝血塊移位，增加出血量。因此對于失血性休克尤其是有活動性出血的患者，不建議術前快速大量液體即刻復蘇，而主張在徹底止血前，只給予少量液體維持機體基本需要，在手術止血后再進行大量輸液復蘇[4]。對于創傷性休克的患者當輸液總量>1500ml 時，收縮壓仍舊不能維持在90mmHg 以上，應盡快行確定性手術控制出血。

3.4早期有效地救治是多發傷的搶救關鍵 通常多發傷患者有三個死亡高峰期：①第一死亡高峰期是傷后數分鐘，約占50%，主要死因為腦干、高位脊髓的嚴重創傷或心臟、主動脈等大血管撕裂，往往來不及搶救；②第二死亡高峰期出現在受傷后6～8h以內，約占30%，主要死因為血氣胸、腦內血腫、肝脾破裂等。如搶救及時有效，大部分可存活；③第三個死亡高峰期約在傷后數天或數周出現，大約占到傷亡人數的20%，主要死亡原因為嚴重感染和器官功能衰竭。因此，早期救助要盡量把握住\"黃金1h\"和\"白金10min\"，要遵循\"救命第一，救傷第二\"的原則[5]。我院急診科針對多發傷患者實施的急診搶救室-手術室-ICU一體化急救模式，首先實現了從接診多發傷患者就立即開始急救，同時予以監護和術前準備，在復蘇、抗休克的同時盡快作出診斷，縮短中間環節，快速啟動急救手術程序，以提高搶救成功率，避免了科與科之間互相推諉患者、反復會診的現象；亦使創傷患者的救治變得更為順暢和快捷，使救治有連續性、系統性，真正起到綠色通道的作用。

參考文獻：

[1]韓海濤，賀炎平.56例多發傷急診救治體會[J].臨床急診雜志，2010，11（3）：171-172.

[2]張連陽.多發傷的緊急傷情評估策略[J].創傷外科雜志，2010，12（1）：1-3.

[3]王偉雄，劉堅義，馮駿.嚴重多發傷誤漏診的原因分析[J].中國急救醫學，2007，27（6）： 556 -558.

[4]趙克森.重癥難治性休克發生機制的若干進展[J].解放軍醫學雜志，2005，30（7）：552-554.

[5]徐世偉，文亮，劉明華，等.急救、手術、ICU一體化創傷急救模式實踐和探討[J].創傷外科雜志，2007，9（2）：103-105.

編輯/哈濤