子宮動脈化療栓塞術聯合B超引導下清宮術治療切口妊娠的療效觀察

摘要：目的 探討子宮動脈化療栓塞術+B超引導下清宮術治療切口妊娠的療效。方法 收集我院2009年3月～2014年3月確診剖宮產子宮切口妊娠的患者20例。5例首先行清宮術后出血及HCG下降不明顯或再次升高，再行子宮動脈化療栓塞術及B超引導下清宮術，17例一次性行子宮動脈化療栓塞術+B超引導下清宮術。結果 19例子宮動脈化療栓塞術后12～48 h內B超引導下清宮術，均一次性清除胚胎組織，出血量少或不出血，術后隨訪1個月，HCG均降至正常，陰道出血停止，1例因子宮動脈單側優勢供血，HCG降至正常，陰道不規則出血近2 w，臨床經止血治療2 w后出血停止。結論 子宮動脈化療栓塞術+B超引導下清宮術療效確切，降低了子宮出血及破裂風險，保留了生育能力，值得臨床推廣。

關鍵詞：切口妊娠；子宮動脈化療栓塞；清宮術

近年來，隨著剖宮產率增加，剖宮產切口妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）的發生率也相應上升，為了減少子宮大出血及手術切除子宮的風險，我院對2009年3月～2014年3月確診的20例CSP患者進行雙側子宮動脈化療栓塞術聯合B超引導下清宮術，取得了良好的療效，現將結果報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 收集確診CSP患者20例，年齡24～43歲，平均35歲；孕次1～6次；停經時間37～82 d，平均47 d；血β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）為720.2～35070.9 U/L。18例患者剖宮產1次，2例剖宮產2次，剖宮產方式為子宮下段橫切口，剖宮產時間1～13年。19例有不規則陰道流血，其中4例清宮術后出血不止，1例清宮術后大出血；1例無陰道流血。

1.2臨床表現 19例患者均有停經史，停經時間38～82 d，平均48.3 d。其中14例患者表現為停經后陰道流血，1例患者在本院清宮術后大出血，清宮不能徹底，4例外院清宮術后不規則陰道出血。彩超檢查均提示子宮前壁下段切口處混合性不均質包塊，其中16例可探及孕囊。患者血β2HCG值升高為720.2～25070 U/L。

1.3診治情況 術前行三大常規：出、凝血時間，肝腎功，心電圖檢查。術中建立靜脈通道及心電監護。19例雙側子宮動脈推甲胺蝶呤（MTX）各50MG，然后用560～710 mmPVR或明膠海綿行雙側子宮動脈栓塞。1例為左側子宮動脈優勢供血，推注MTX 50 mg，用560～710 mm PVR或明膠海綿治療，右側子宮動脈未見明顯顯示。20例均在介入術后12～48 h內B超引導下清宮術。術后1～2 w 20例血β-HCG均逐漸下降，隨訪1～2 w均降至100U/L以下。19例陰道出血均停止；1例單側子宮動脈優勢供血患者陰道仍流血不止，臨床對癥治療出血出院，出院1w后陰道再次出血，患者拒絕再次檢查，出血原因不明，預后不詳。

2結果

20例患者1～2w血HCG均降至正常，其中19例陰道出血停止，術后1～2月經恢復正常，1例出院1w陰道再次出血。患者拒絕再次檢查，出血原因不明，愈合不詳。

3討論

3.1病因 目前國內醫院報到剖宮產約占總分娩數的40%，顯著高于世界衛生組織倡導的15%[1]，近年來呈上升趨勢。文獻報道剖宮產后子宮切口妊娠率為0.43%[2]CSP原因暫不明確，主要與剖宮產或人流術后引起的子宮內膜和子宮肌層修復不全，子宮切口愈合不良有關。由于剖宮產損傷子宮內膜，產生瘢痕，引起子宮內膜產生缺陷，受精卵在此著床后常發生底蛻膜缺損，滋養細胞可直接侵入子宮肌層，不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮 壁[3]。Vail等[4]提出CSP有兩種不同發展方向：①孕卵種植于子宮瘢痕宮腔側，向宮腔方向生長，有可能發育成活胎，但有子宮破裂及出血的風險。②孕卵種植在瘢痕處向肌層發展，形成肌層內的妊娠，易在妊娠早期發生子宮破裂出血。CSP患者皆屬于后者，Robert等[5]認為，CSP一旦確診須立即終止妊娠，大部分學者認為開腹手術局部病灶切除是保守治療失敗或子宮破裂或懷疑子宮破裂者最佳的處理方法。

3.2診斷 CSP臨床上主要表現為停經，陰道流血，伴或不伴有下腹痛，易與妊娠流產、外異位妊娠及宮頸妊娠等相混淆，其診斷依據主要靠陰道內超聲檢查。1997年Godin[6]等首次根據剖宮產切口早期妊娠的超聲影像提出診斷標準：①子宮內無妊娠囊；②宮頸管內無妊娠囊；③妊娠囊生長在子宮峽部前壁；④妊娠囊與膀胱之間肌壁菲薄。同時，血β2HCG動態測定亦能幫助診斷早期CSP。Robert等[5]認為，CSP一旦確診須立即終止妊娠，否則易發生子宮破裂或大出血，危機生命。近年來我院對CSP患者主要采取早期子宮動脈化療栓塞術及B超引導下清宮術，未發生子宮破裂風險。

MTX治療。其機制是抑制滋養細胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收。

動脈栓塞的機理是可以阻斷胚胎血供，減少胚胎脫落或清宮時大出血，隨著時間延長，子宮血供可自行恢復，不會讓子宮肌大面積壞死，從而保留了子宮及生育功能。本組20例病例，我們采用子宮動脈注射MTX 100 mg及PVA或明膠海綿栓塞子宮動脈。除1例單側子宮動脈供血優勢者除外，均取得了很好的療效。我們主張子宮動脈化療栓塞后盡量早期B超引導下清宮術，可盡量減少出血量或出血的發生。

3.3預防 剖宮產作為處理高危妊娠和解決難產的主要方法之一。CSP是剖宮產的遠期并發癥之一，卻發生率隨著剖宮產的不斷增加而不斷上升趨勢。預防CSP的重點之一在于減少疤痕子宮，即嚴格掌握剖宮產指標，降低剖宮產率[7]。其次是提高剖宮產縫合技巧、分層縫合，盡量避免切口內翻使蛻膜面切口分離，與此同時大力做好避孕的宣傳指導工作也是防止CSP發生的主要措施。

CSP的早期診斷、及時治療可減少子宮破裂和大出血的發生，有利于保留患者的生育能力。陰道B超檢查及血β-HCG可以實現早期診斷，而對其治療，我們主張早期行子宮動脈化療栓塞術聯合B超引導下清宮術，本組20例療效明確，并發癥少，并可以多次重復栓塞治療，大大減少了子宮破裂和大出血的發生，既保留了子宮的完整性，又保留患者生育功能，值得臨床推廣應用。

參考文獻：

[1]鄭俊娥，張向麗.剖宮產率、剖宮產指征變化及圍生兒結局的關系[J].山東醫藥，2008，48（18）：59-60.

[2]Seaw KM，Huang LW.Lin YH.et al.cesarean Scar pregnancy：issues inmanagement[J].uitrasound obset Gynecol，2004.23（3）：247-253.

[3]Fodin P A ， Bassil S ， Donnez J. An ectopic pregnancydevoloping in a previous cesarean scar[J]. Fertil Ster2il，1997，67（2） ：1832187.

[4]Vial Y， Petignat P，Hohlfeid P. Pregnancy in a cesarean scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2000，16（6）：592-593.

[5]Roberts H， Kohlenber C， Lanzarone V， et al. Ectopic pregnancyin lower segent uterine scar[J]. Aust NZ J Obstet Gynecol，1996，38（1）：114-116.

[6]Godin PA ，Bassils，Donne ZJ.A n ectopic pregnancy developing in aprevi-OUS caesarian section sear[J].F en il sterit，1997，67：398-400.

[7]潘春煦，韓林飛，楊鵬，等.剖宮產術后瘢痕部位妊娠20例診療分析[J].國際婦產科學雜志，2009，01：82-84.

編輯/張燕