腸鏡下硬化加電凝治療結腸巨大粗蒂息肉1例

摘要：大腸息肉是大腸常見疾病，其中腺瘤性息肉與大腸癌關系密切，肉眼難以判斷其良惡性，常行腸鏡下切除，雖并發癥發生率低，但仍會出現出血、穿孔，尤其直徑〉1.5cm的息肉，本文就1例結腸大息肉內鏡下聚桂醇硬化治療輔助電凝治療進行報道。

關鍵詞：大腸息肉；聚桂醇；硬化治療

結腸息肉是大腸常見疾病，腺瘤性息肉與大腸癌關系密切，最常用的治療方法是腸鏡下切除：圈套凝切、活檢鉗凝切法、電凝器灼除法[1]。內鏡下治療消化道息肉的常見并發癥為出血、穿孔及灼傷[2]，穿孔發生率為0.13%～0.30%，出血發性率為0.47%～1.50%，粗蒂息肉更易發生出血，病死率為0.03%[3～4]。術前進行預防出血處理，可有效降低出血發生率。我院在2013年7月于腸鏡下治療1例結腸巨大息肉（蒂部直徑超過1cm），術前行內鏡下聚桂醇硬化，繼之行電凝治療，療效滿意，無并發癥發生，現將治療體會報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者，男，64歲，反復下腹痛伴大便帶血10余年，下腹隱痛呈陣發性反復發作，發作持續1～2h/次，3～4次/d，發作時持續1w左右可自行緩解，數月發作1次，程度中，無放射痛，與進食、體位無明顯關系，伴大便帶血，血液呈鮮紅色，覆于大便表面，量少，約10mL/次，大便成形，1～2次/d，無惡心、嘔吐，無腹脹，無肛門停止排氣、排便，抗感染治療有效，一直未予重視。入院查體：血壓130/90mmHg，心律65次/min，神志清，精神可，全身淺表淋巴結未觸及，心肺聽診無明顯異常，腹平軟，左下腹有輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，未觸及包塊，肝腎區無叩擊痛，腸鳴音正常，移動性濁音陰性，下肢不腫，神經系統未見明顯異常。

1.2實驗室檢查 入院后查結腸纖維鏡示：乙狀結腸見一枚長蒂息肉，蒂長約4cm，直徑大于1cm，息肉直徑約3.5×4.5cm，表面光滑。鏡下不能完全看清息肉全部。病理示腺瘤性息肉。查心電圖、血常規、糞便常規及隱血、肝腎功能、凝血常規、CEA、CA199、CA153、血沉、C反應蛋白正常。

1.3設備：OLYMPUS CV240電子腸鏡 PSD-20 高頻電發生器，熱活檢鉗、腸鏡注射針及圈套器。聚桂醇為陜西天宇制藥有限公司生產（批準文號為國藥準字HZ0080445）。術前要對高頻電凝發生器進行校試，以選擇適應的電凝電切電流指數，通常電凝電切指數為2.5～3.5，混合指數為2.0 ～3.0。

1.4方法 常規腸道準備。結腸鏡下調整患者體位，充分展現息肉蒂部，用生理鹽水局部沖洗干凈，用注射針垂直穿刺蒂中部，并注射注射聚桂醇3mL，蒂部自息肉端和基底端全部明顯增粗，色澤無明顯變化。用熱活檢鉗于蒂接近息肉處進行電凝治療，環蒂部1w。1w后再次治療，鏡下見息肉頂部自原電凝處完全壞死，蒂部依然增粗，與注射聚桂醇后相似，表面色澤無明顯變化。用圈套器于距基底部約0.2cm套取蒂部，進行電切，切除蒂部標本送病理檢查。術后處理：術后患者臥床休息，給予半流食，觀察有無并發癥發生。

2 結果

第一次治療后，息肉頂部自電凝處壞死。第二次，殘留蒂部完全切除，觀察3d無腹痛及便血后出院，蒂部病理檢查為腺瘤性息肉，未見癌細胞，4個月后復查腸鏡未見息肉復發。

3 討論

大腸息肉是指腸粘膜上任何肉眼可見的突起，不論其大小、形態及組織學類型。據報道約80%的大腸癌系由大腸腺瘤演變而來，因此凡結腸鏡檢查發現的息肉，無論大小及有無癥狀均應切除[1]，息肉越大癌變率越高，直徑1～2 cm的腺瘤性息肉癌變率為10%左右，而直徑≥2cm的腺瘤癌變率接近50%[5～6]。因此為預防息肉惡變，最好的方法是早期切除息肉，內鏡下切除大的結直腸息肉可能會出現出血、穿孔并發癥及殘留腫瘤。粗蒂息肉更易發生出血，有時嚴重威脅生命。息肉切除前進行預防出血處理，可降低出血發生率和出血兇險性。術前預防出血的方法有鈦夾夾閉息肉蒂部血管、粘膜下注射腎上腺素（主要用于無蒂息肉切除）等。本例患者因蒂部過粗，鈦夾不能夾住蒂部。考慮蒂部中心有較粗的動脈血管，腎上腺素效果有限，遂于蒂部先進行硬化治療。聚桂醇注射入血管后，可損傷血管內皮、促進血栓形成、阻塞血管，從而起到止血作用。本例患者注射聚桂醇后，息肉蒂部明顯增粗，考慮注射針可能未進入或未完全進入血管，但從治療結果來看，聚桂醇對血管起到了壓迫作用。本例患者開始未能行圈套器套切息肉，一方面是因為息肉太大，圈套器不能套入，另一方面也擔心聚桂醇是否能有效預防出血，息肉一次性切除，仍擔心發生不可控制的大出血。從結果看，本例帶蒂息肉一次治療后，息肉脫落，并無出血、穿孔，證實局部黏膜下注射聚桂醇輔助內鏡高頻圈套電凝電切術對于治療結直腸大息肉具有有效、安全的特點，特別適用于帶蒂息肉的切除。如息肉大小可套切，則套切也可能是安全的。局部黏膜下注射聚桂醇的優點在于：①將硬化劑注入息肉蒂部的血管、組織中，產生無菌性炎癥，破壞血管內皮，導致血栓形成，繼而出現纖維組織增生。同時，炎性反應可以刺激血管周圍成纖維細胞增生和肉芽組織增生、硬化，從而使血管、組織萎縮、消退。以防止或控制息肉摘除術后的出血；②促使息肉基底部黏膜隆起，基底部較大的息肉和扁平腺瘤也能因此圈套摘除；③內鏡下注射聚桂醇會偶見暫時性虛脫、頭暈、呼吸困難、胸悶等不適，但本例采用的聚桂醇用量少，不良反應發生低，但仍要注意密切觀察，控制用量，本例患者未出現上述癥狀。總之，局部黏膜下注射聚桂醇輔助內鏡高頻圈套電凝電切術切除結直腸大息肉可預防和控制術后即時出血及延遲出血，并可避免或減少腸穿孔及手術治療的幾率，是一種簡便、安全、經濟、有效的治療方法，但需要防止患者術后殘留腫瘤及復發，應定期3～6個月結腸鏡檢查隨訪。多發性息肉應每年隨訪，長期追蹤觀察。

參考文獻：

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編輯/哈濤