超聲診斷小兒膽總管囊腫及其臨床意義

摘要：目的 探討超聲診斷小兒膽總管囊腫的臨床意義。方法 通過對小兒膽總管囊腫的概述，分析超聲診斷依據、診斷方法及鑒別診斷。結果 超聲檢查作為一種無創性檢查，能準確辨別先天性膽管囊腫的位置、大小及內部結構，為臨床提供可靠的治療依據。結論 超聲診斷相較于其他方法，在診斷小兒膽總管囊腫上具有其臨床價值。

關鍵詞：超聲；膽總管囊腫；兒科

1 臨床概述

小兒膽總管囊腫多為先天性疾病，是膽總管局部或全部囊性擴張性病變。本病多見于嬰幼兒和青少年，性別上多發于女性，男女比例大致為1：3。可發生于膽總管的任何位置，尤多見于膽總管中上段。而膽總管先天性發育異常、胚胎期胰膽管分化異常引起胰膽管合流異常、膽總管遠端狹窄及Oddi括約肌異常為本病的綜合致病因素[1]。其臨床表現為腹痛、黃疸、腹部包塊等典型癥狀。近年來同時具有上述“三聯征”者少見， 據統計僅占10%～20%[2]，而常以其中1～2種表現就診。因此，單憑臨床表現，診斷該疾病十分困難。

2 超聲診斷依據

小兒膽總管囊腫發病多由于上述綜合因素作用下，膽總管遠端梗阻、狹窄導致膽汁淤積，膽總管內壓力增加，形成膽總管囊狀擴張、膽總管憩室樣膨出及膽總管遠端乃至肝內膽管擴張。上述病理改變為超聲診斷本病提供了良好的聲學條件。

超聲檢查過程中， 在肝臟與膽道系統中首先顯示肝內膽管不同程度擴張，進而向下掃查而顯示膽總管擴張，據超聲顯示肝內膽管、膽總管擴張的程度與范圍，可判斷膽道梗阻的位置，根據膽道系統擴張的形態及其狹窄段回聲特點可判斷膽道梗阻的病因，從而為臨床診斷本病提供重要依據[1]。

3 膽總管囊腫的超聲診斷及鑒別診斷

早期借助X線鋇餐造影診斷膽總管囊腫，但此檢查為囊腫壓迫之間接征象，只適合囊腫較大者，對囊腫小者則無陽性表現。經皮肝穿刺膽管造影（PTC）曾作為確診本病的手段，該檢查可了解囊腫大小及肝內膽管擴張情況，但患兒檢查時需要麻醉，又具創傷性和穿刺失敗的可能，故在兒科應用較少[4]。

因此B超診斷憑借其經濟、方便、準確，且無創傷性，設備普及、檢查方便、報告迅速等優點，廣泛應用于該病的診斷。超聲檢查不僅能明確患兒梗阻性黃疸的病因，準確檢測囊腫的大小與范圍，清晰觀察囊腫形態及其內部回聲特點，有無并存的肝內膽管囊腫及囊腫與膽管的通道口等進行聲像圖分型，同時尚可觀察肝臟、胰腺等臟器，了解有無其他并發癥[3]。

陳肖鳴等回顧性調查顯示：79例患者中50例（63.3%）出現了GPT升高，25例（31.6%）尿淀粉酶升高；B超檢查發現肝腫大和肝回聲改變32例，胰腺病變12例，臨床上易被誤診為肝炎或胰腺炎[4]。膽總管囊腫可以造成或合并肝臟或胰腺病損，一般認為，胰膽管梗阻引起膽管、胰管壓力升高，而使肝細胞受損。也有學者認為胰膽管合流異常導致膽汁胰液交互返流入肝內和胰內，導致細菌感染。因此行B超檢查時不但要求診斷膽總管囊腫，而且要診斷其合并或伴隨疾病。由于膽總管囊腫常由胰膽管合流異常導致，對可疑者可進行逆行胰膽管造影（ERCP）或術中膽道造影檢查以明確診斷。

超聲診斷在難以確定囊腫與膽總管的關系時，應與肝囊腫、胰腺假性囊腫、右腎囊腫、膽總管遠端梗阻引起的肝內外膽管擴張、膽總管擴張加以鑒別。①肝囊腫與肝內膽管囊腫：肝囊腫沒有脂餐后收縮的特征，可發生在肝臟的任何部位，但距肝門區較遠，囊壁薄，囊內透聲好，多囊肝則呈散在甚至彌漫分布，超聲表現為大小不等的互不相同的無回聲區；而肝內膽管囊腫是循膽管走行方向分布，超聲表現為類似橢圓、梭形和圓柱形無回聲區；②胰腺假性囊腫、右腎囊腫與肝內膽管囊腫：胰腺假性囊腫一般有外傷史和發炎病史。右腎囊腫在俯臥位檢查或冠狀切面囊腫與腎臟相連，深呼吸時囊腫與腎臟同步活動。而肝內膽管囊腫無類似病史；③膽總管遠端梗阻引起的肝內外膽管擴張與肝內膽管囊腫：膽總管遠端梗阻可在梗阻部位探及結石、腫瘤、蛔蟲等回聲，而肝內膽管囊腫無類似特征；④膽總管擴張與肝內膽管囊腫：膽總管擴張走行于門靜脈右前方，兩者呈雙管狀，由肝管至膽總管掃查可見由細變粗的移行區，追蹤探查膽總管下端常可顯示引起膽道梗阻的病變，膽總管擴張內徑多為2cm以內，而膽總管囊腫內徑多為3cm以上。此外，超聲顯示囊腫近端膽管通道口呈反向漏斗狀，可與膽總管下端其他病變引起的膽總管擴張鑒別[1]。

4 臨床病例報道

患兒女、2歲，主因間斷腹痛3d，于2014年3月14日來院檢查，臨床以急腹癥申請B超助診，用以了解腹痛原因，排除闌尾炎、腸套疊、腸梗阻等急腹癥，B超檢查表現為：膽總管呈現囊狀擴張，大小為6.0cm×5.1cm×7.1cm，界限清晰，張力高，內液體混濁，囊腫內上方局部向外突出范圍2.4cm×2.2cm，局部壁回聲連續，未見明顯中斷，突起內下方可見多分隔包裹性積液，邊界不清，包裹十二指腸球部及降部，膽胰壺腹部擴張，管徑0.8cm，腔內可見不規則條形偏強回聲，約2.5cm×0.7cm，與囊腫相連的膽總管寬1.5cm，肝門區肝內膽管輕度不規則擴張，管徑0.2cm， 膽囊壁增厚，為0.24cm，內膽汁混濁。胰腺形態飽滿，胰管輕度擴張，約0.2cm。左腹小局部小腸腔內可見長條形回聲，呈雙平行線樣，未見明顯蠕動，寬0.4cm，盆腔可見混濁積液，深3.5cm。

超聲診斷：①膽總管囊腫伴陳舊性穿孔。周圍包裹性積液，粘連明顯。②肝內膽管輕度擴張，膽囊壁增厚，內膽汁混濁。③胰管輕度擴張。膽胰壺腹擴張，內可見不規則團。不除外蛔蟲碎片或膽泥團。④小腸腔內蛔蟲。盆腔積液。

患兒于當日入院，嚴格術前準備后，于3月15日行手術治療，術中證實與超聲診斷相符。

5 小結

超聲檢查應用于小兒膽總管囊腫診斷應注意的幾個問題：① 因受腸脹氣或體位的影響，會出現患者囊腫與膽管通道口超聲顯示不滿意的情況；特別是小兒患者對檢查不合作，可給予少量鎮靜劑，待其入睡后檢查； ②膽總管囊腫者由于遠端膽管狹窄或梗阻膽汁引流不暢，可導致其他并發癥如結石的形成炎癥、感染或癌變等，對此應予以定期復查及觀察隨訪；③膽總管囊腫可以引發自發性穿孔發生， 需注意診斷及觀察，部分患兒膽總管只是管狀擴張，管道壁薄易穿孔，典型的膽道穿孔可見到肝門區包裹積液囊腔，有時可見到包裹積液區與膽總管破損處相通。另一部分超聲僅見到膽總管周圍軟組織增厚粘聯，大量腹水，其余無陽性體征，也需考慮膽道穿孔可能，予以腹水穿刺協助診斷。最后仍應指出：超聲診斷要密切結合患者的臨床表現、體征及其他實驗室檢查及影像學檢查作綜合分析，以不斷提高超聲診斷的準確率。

參考文獻：

[1]于寧，王正濱，王秀美，等. 超聲診斷先天性膽總管囊腫[J].中華醫學超聲雜志，2006，3（2）：110.

[2]張建希，鄭朝紀，張振寰，等.先天性膽總管囊腫的診治經驗[J].中華外科雜志.1993，3（4）：612-615.

[3]王正濱，范玉英，原豐通，等.實時超聲診斷小兒先天性膽總管囊腫[J].中華放射學雜志，1989，2（3）：300-302.

[4]陳肖鳴，李仲榮，劉平.近10年小兒膽總管囊腫診治變遷[J].中國普外基礎與臨床雜志，1999，6（2）：91.

編輯/蘇小梅