經(jīng)外側(cè)裂島葉入路手術(shù)治療殼核出血臨床體會(huì)

摘要：目的 探討經(jīng)外側(cè)裂島葉入路手術(shù)治療殼核出血的臨床體會(huì)。方法 選擇從2009年2月～2014年1月共287例，采用經(jīng)外側(cè)裂島葉入路治療殼核出血。結(jié)果 287例患者中死亡17例，存活的270例患者中，經(jīng)6個(gè)月后隨訪，預(yù)后按日常生活能力分級(jí)法評(píng)估，I級(jí)35例，II級(jí)58例，III級(jí)142例，IV級(jí)21例，V級(jí)14例。效果良好率占87.0%，效果不良者占13.0%。結(jié)論 經(jīng)外側(cè)裂入路清除殼核出血符合神經(jīng)外科微創(chuàng)理論的原則，可提高治愈率、降低致殘率，在臨床上值得應(yīng)用推廣。

關(guān)鍵詞：外側(cè)裂；島葉；殼核出血

從2009年2月～2014年1月，我們采用經(jīng)外側(cè)裂島葉入路治療殼核出血，共287例，術(shù)后效果總體良好。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者均為自發(fā)性殼核出血，出血量為30～70ml，共287例，其中男性196例，女性91例，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間為：6h以?xún)?nèi)58例，6～24h157例，24h～5d72例，去骨瓣減壓者為82例，骨瓣還納者為205例。

1.2方法 所有患者均采用翼點(diǎn)或擴(kuò)大翼點(diǎn)入路開(kāi)顱，切口和骨瓣的大小以及決定是否去除骨瓣則根據(jù)患者的病情及術(shù)中腦壓情況。切開(kāi)硬腦膜，顯露外側(cè)裂及側(cè)裂靜脈，在顯微鏡下于外側(cè)裂中淺靜脈額側(cè)銳性分開(kāi)蛛網(wǎng)膜，排放腦脊液，沿額顳間隙進(jìn)行解剖，顯露大腦中中動(dòng)脈分支，牽開(kāi)腦島蓋部，暴露腦島，于島短回處在大腦中動(dòng)脈分支間無(wú)血管區(qū)切開(kāi)腦島進(jìn)入血腫腔，清除血腫，徹底止血。術(shù)后給予休息、降血壓、降顱壓、止血、支持、康復(fù)、對(duì)癥等一系列治療，對(duì)存活的患者在術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行隨訪，按日常生活能力分級(jí)評(píng)估，其中I-III級(jí)者為效果良好，IV、V級(jí)為效果不佳。

2 結(jié)果

術(shù)后24h內(nèi)287例患者均復(fù)查頭顱CT，完全清除血腫者158例，血腫清除大于90%者62例，血腫清除50%～80%者58例，再出血者9例。287例患者中死亡17例，其中死于循環(huán)功能衰竭者5例，死于肺內(nèi)感染者12例。存活的270例患者中，經(jīng)6個(gè)月后隨訪，預(yù)后按日常生活能力分級(jí)法評(píng)估，I級(jí)35例，II級(jí)58例，III級(jí)142例，IV級(jí)21例，V級(jí)14例。效果良好率占87.0%，效果不良者占13.0%。

3 討論

經(jīng)外側(cè)裂入路清除殼核出血符合神經(jīng)外科微創(chuàng)理論的原則，可提高治愈率、降低致殘率，有研究表明[1]經(jīng)外側(cè)裂島葉入路和經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路兩種手術(shù)方式比較，采取側(cè)裂島葉入路進(jìn)入血腫腔更容易，對(duì)血腫腔內(nèi)止血更為容易及順利，經(jīng)側(cè)裂島葉入路清除血腫的去骨瓣減壓者明顯少于經(jīng)顳葉入路清除血腫者。再出血較經(jīng)顳葉為少。我們通過(guò)對(duì)287例殼核出血患者經(jīng)外側(cè)裂島葉入路行血腫清除術(shù)體會(huì)如下：①該入路是以外側(cè)裂這一間隙作為手術(shù)入路，通過(guò)解剖分離腦組織的溝回，向下即可抵達(dá)島葉表面，血腫一般位于其下方，大大縮短了手術(shù)路徑，減輕或避免了因皮層造瘺，造成顳葉組織的損傷，切開(kāi)島葉僅損傷少量島葉組織及少部分基底節(jié)區(qū)結(jié)構(gòu)，把手術(shù)本身造成神經(jīng)功能損傷降低最少，特別是語(yǔ)言功能[2，3]和視野的保護(hù)。此入路能達(dá)到直視下清除血腫，徹底止血的效果，主要原因是殼核出血多是由于大腦中動(dòng)脈水平段的內(nèi)外側(cè)豆紋動(dòng)脈破裂所致，位置相對(duì)固定，經(jīng)外側(cè)裂腦島入路清除血腫后能直觀準(zhǔn)確找到出血點(diǎn)，故能很好的止血，但經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路，清除血腫后出血點(diǎn)均在前方，需牽開(kāi)腦組織反復(fù)尋找出血點(diǎn)，或燒灼后血管回縮，尋找出血點(diǎn)更加不容易，而且可能加重此過(guò)程副損傷，因此經(jīng)側(cè)裂腦島入路患者手術(shù)后腦水腫程度輕，回復(fù)時(shí)間縮短、并發(fā)癥發(fā)生率低；②熟練掌握外側(cè)裂島葉入路的顯微解剖是手術(shù)的關(guān)鍵，手術(shù)中鈍性分離外側(cè)裂。打開(kāi)外側(cè)裂池，充分釋放腦脊液。降低顱內(nèi)壓，在側(cè)裂近點(diǎn)處找到島頂及島閾，島葉緊位于殼核的表面，島短回位于島閾的上方，其表面排列的血管是大腦中動(dòng)脈M2段及其分支，利用血管間隙經(jīng)島葉前1/3進(jìn)入血腫腔，清除血腫。有報(bào)道指出[4]：若損傷分布于長(zhǎng)回區(qū)或島中央溝后部的血管可能會(huì)引起功能障礙，若在短回區(qū)域行島葉皮質(zhì)造瘺會(huì)更為安全。本組287例患者均在島短回區(qū)域行島葉皮質(zhì)造瘺；③必須有嫻熟的顯微神經(jīng)外科技術(shù)才能準(zhǔn)確熟練操作，不可盲目開(kāi)展，否則將造成腦組織不必要的損傷；④手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，有學(xué)者主張發(fā)病后7～24h為最佳手術(shù)時(shí)間[5]，我們?cè)谂R床實(shí)踐中也體會(huì)到這一點(diǎn)。本組有157例在此時(shí)間段進(jìn)行手術(shù)，但對(duì)出血急、出血量大的及腦疝形成者則需急診手術(shù)。

綜上所述，對(duì)于殼核出血的患者，因經(jīng)側(cè)裂腦島入路不破壞皮層功能區(qū)，距出血血管最近，牽開(kāi)島葉即可到達(dá)血腫腔，清除血腫更為徹底，顯微鏡下止血更可靠，減少再出血的概率，而且此入路分離側(cè)裂，打開(kāi)側(cè)裂釋放腦脊液，可暫時(shí)降低顱內(nèi)壓，對(duì)腦組織牽拉較小，腦組織腫脹程度小，并發(fā)癥及致殘率低，功能恢復(fù)快[6]。 經(jīng)側(cè)裂腦島入路要優(yōu)于傳統(tǒng)的經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路，更符合神經(jīng)外科微創(chuàng)理論，在臨床上值得應(yīng)用推廣。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/哈濤