ICU重癥患者院內轉運安全性的現狀及研究進展

摘要：重癥患者轉運是ICU病房的重要工作之一，而轉運途中由于病情特殊性，具有較大的潛在危險性。加之條件限制可能發生各類風險事件，導致ICU 患者的生命體征輕度至重度的改變， 且可造成不同程度的并發癥，甚至死亡[1-3]。由此可見，ICU 患者院內轉運其救治效果機會和風險是并存的。為規范重癥患者轉運過程，提高轉運安全性，減少不良事件的發生。現將急診危重患者院內轉運的現狀及進展綜述如下。

關鍵詞：ICU；院內轉運；安全護理

重癥患者轉運的目的是為診斷性檢查、進行監護室內無法完成的治療或操作和急診手術。轉運分為院內轉運及院際轉運。院內轉運（intra-hospital transport，INT）對于需要持續監護或生命體征維持的ICU患者來說，隱藏著許多危及患者生命的安全隱患[4]。Kanter 等人報道院內轉運能增加監護患者的并發癥，轉運的患者死亡率比正常組高9.6%[5]。為了提高安全轉運，使醫護人員有統一的認識，現將對危重患者院內轉運的現狀及進展整理如下。

1 轉運前準備

1.1轉運風險評估 重癥患者院內轉運重新識別和對于風險的預評估，科學的進行分析存在的護理安全隱患，是保障轉運安全的重要舉措[6]。轉運風險包括：循環不穩定；呼吸功能不穩定；管道意外風險；意外受傷；潛在糾紛等。在現有條件下積極處理后血流動力學仍不穩定、不能維持有效氣道開放、通氣及氧合的患者不宜轉運。轉運前應醫護合作共同評估危重癥患者轉運時可能發生的并發癥[7-8]。權衡外出診療的可行性和必要性。隨后，醫師應將轉運的風險、流程及注意事項告知家屬，取得家屬的知情同意并簽字，簽字后方可實施轉運。并建議患者轉運途中家屬陪同。

1.2陪同人員的準備 有學者指出高達83%的嚴重轉運并發癥由人為因素導致，因此對參與轉運的醫護人員應有嚴格要求[9]。轉運應由接受過專業訓練，具備重癥患者轉運能力的醫護人員實施。轉運人員應接受基本生命支持、高級生命支持、人工氣道建立、機械通氣、休克救治、心律失常識別與處理等專業培訓，能熟練操作轉運設備。根據\"危重患者轉運評估單\"要求，確定轉運人數[10]。3人轉運原則：患者生命體征穩定，嚴重癥狀得到控制；患者評分大于50分，需1名護士、1名醫生、1名護工；4人轉運原則：患者嚴重癥狀得到控制，需嚴密觀察呼吸、血流動力學，需要進行機械通氣治療；患者評分40～49分，需2名護士、1名醫生、1名護工；5人轉運原則：患者目前生命體征穩定，但隨時會發生病情變化，需嚴密觀察呼吸、血流動力學，需要進行機械通氣治療，應用主動脈球囊反搏器或安裝人工心臟起搏器；患者評分低于40分，需護士2名、醫生2名、護工1名兩人陪同轉運，至少有1名具備重癥護理資格的護士，并可根據病情需要配備醫生或其他專業人員（如呼吸治療師、普通登記護士等）。必須由1名ICU 醫師或接受過氣道管理、高級生命支持的醫師參與轉運。負責人由較高資歷的醫生擔任。轉運過程中所有的決策由負責人員做出。

1.3轉運設備與藥品準備

1.3.1轉運設備 保證各種儀器設備性能良好， 是保證轉運成功的重要因素[11]，所有的電子設備都應能提供電池驅動并保證充足的電量。醫護人員應預評估所有的轉運設備是否能夠通過轉運途中的電梯、門廊等通道。常規攜帶的轉運設備應包括：監護儀、便攜式呼吸機、微量泵、氧氣瓶、負壓裝置、簡易人工呼吸器等。有條件的醫院應使用專業轉運床，因為普通轉運床已不能安全固定所攜帶的醫療設備，不能滿足轉運的需求。

1.3.2轉運藥物 轉運藥物配備強調以緊急搶救復蘇時及維持生命體征平穩的用藥為主。基本復蘇藥品如腎上腺、阿托品和抗心律失常藥是必備藥品。特殊情況下，應攜帶鎮靜或麻醉止痛藥。此外， 應根據患者的具體情況攜帶不同的應急藥物。

1.4患者的準備

1.4.1患者的正確身份識別：是否佩戴身份腕帶，清醒患者應行轉運前解釋安慰。

1.4.2氣道安全性的評估與準備

1.4.2.1對于高風險的患者，為確保氣道的通暢，應在轉運前積極建立人工氣道。適當應用鎮靜藥物。但盡可能保留自主呼吸。

1.4.2.2對于已經建立人工氣道的應仔細檢查氣管插管深度并妥善固定，做好刻度標識。

1.4.2.3保持氣道的通暢，充分吸凈口咽、鼻及氣道內的分泌物。推薦轉運途中使用密閉式吸痰管，以減少氣道開放的頻率及吸痰時佩戴無菌手套的附加時間。

1.4.2.4換用便攜式呼吸機應將呼吸機支持條件調節至以前相同水平，如果便攜式呼吸機達到轉運前通氣條件，應在轉運前對患者試行替代參數通氣。

1.4.2.5無人工氣道的患者，備口咽通氣道和簡易呼吸球囊。

1.4.3靜脈通道的準備 危重患者應在轉運前保證至少兩個靜脈通道，循環不穩定的患者需要血管活性藥物維持患者循環功能。需進行加強CT治療的患者，應備一個抗高壓靜脈通道。

1.4.4相關病情的預處理 轉運前應對原發疾病進行有針對性的預處理[12]，如：顱內高壓需經適當降低顱內壓處理方可轉運；腸梗阻和機械通氣的患者需要安置胃管；脊髓損傷的患者應使用頸托保護，并防止心率減慢靜脈滴注異丙腎上腺素稀釋液。躁動患者應根據病情處理導致躁動的原因，正確使用鎮靜劑以避免加重缺氧、意外拔管、掙脫靜脈留置針和測壓管道等，保證轉運車有護欄，行保護性約束。

1.5綠色通道準備 高效、安全的工作流程會增加患者及家屬的信任和滿意度[13]。轉運前， ICU 負責外聯的護理人員要提前預約相關檢查或治療科室，出發前再次打電話確認，以確保安全。轉運人員要規劃所走的路線，走最便捷通暢的通道，盡量縮短途中所用時間。

2 轉運中的監測與護理

2.1轉運途中護士要通過望、問、觸、聽進行有效的病情觀察，重點觀察呼吸、循環及神經系統功能，發現異常及時處理。注意監測重要的原發病和并發癥的變化。清醒患者應關注患者主訴，及時發現問題并處理。昏迷患者除關注生命體征外還應觀察原發疾病的專科病情變化。對危重患者的院內轉運進行護理干預，力爭在轉運過程中做到\"快\"、\"穩\"、\"變\"、\"護\"[14]。快：轉運過程中要快速，盡可能減少轉運時間，最大限度減少患者的發病幾率；穩：轉運過程要穩當，病情不穩時不轉運，環境不穩時不轉運，確保轉運過程中不出現其他意外情況；變：必須制訂靈活多變的預防和急救措施，做好人員、器材、藥品的充分準備，轉運途中保持監護與搶救措施不間斷，對可能發生的各種意外做好應對措施；護：轉運過程中對護理的要求，護理措施的實施必須果斷有效。因轉運途中的顛簸引起肢體活動影響無創血壓的準確性，條件允許盡可能使用有創血壓監測。轉運期間的治療水平應確保患者生命安全，盡可能降低轉運過程對原有監測治療的影響。轉運途中，除嚴密觀察病情變化外，護送人員必須重點關注維持患者有效呼吸、循環的管道，根據國內文獻報道，危重患者院內轉運因管道護理不當發生的不良事件數量多，甚至威脅生命。保證各引流管通暢。妥善固定，安全放置，管道長短適宜，防止因患者煩躁及體位變化發生脫落。防止管道扭曲、受壓、堵塞等，必要時可采用約束帶交叉固定[15]。

2.2并發癥的處理 轉運途中若患者出現病情變化，醫護人員應沉著冷靜，就地搶救，采取相應應急處理措施，并與科室聯系或尋求就近科室幫助，同時安慰患者，消除患者及家屬的緊張情緒。院內轉運不良事件主要包括：循環系統：嚴重低血壓或高血壓、心律失常、心臟卒中；呼吸系統：嚴重低氧血癥、支氣管痙攣、氣胸/氣壓傷、插管脫出、人一機對抗；神經系統：煩躁不安、顱內壓升高等。出現心跳呼吸驟停：立即行緊急心肺復蘇術，糾正缺氧，糾正酸堿平衡紊亂；呼吸困難、SPO2下降：密切觀察患者呼吸情況，根據呼吸機報警原因，正確調節呼吸機各參數，痰液堵塞致通氣不足者，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，清除口腔分泌物，適當調高呼吸機氧濃度；建立靜脈通道，遵醫囑使用急救藥物；顱內壓增高：遵醫囑予20%甘露醇快速靜滴降低顱內壓，減輕腦水腫，控制高血壓。

2.3轉運記錄 轉運過程中患者的情況及醫療行為都需要全程記錄。護理記錄十分有助于轉運護士判斷患者在轉運過程中的病情變化，記錄內容包括患者的監測指標數值， 意識活動狀態， 檢查或治療期間情況等。對于轉運過程中的意外發生的救治也應描述。為了減少轉運途中文字方面的做工，鄭惠芳[16]等設計了\" 危重患者交接核查表\"， 采用打勾的形式， 減少文字性描述。提高了工作效率。

3 轉運后交接

危重患者順利達到轉運目的地后，負責轉運的醫護人員應對整個轉運過程及病情進行交接。以落實治療的連續性。體現\" 無縫隙醫療\"，保障了醫療護理安全。

4 展望

目前\"轉運醫學\"已成為涵蓋了重癥患者搬運和轉運各方面的專業術語，轉運醫學也越來越受到重視。正如北京協和醫院劉大為教授所說：在醫學發展的今天，移動ICU早已不是多年前的一個夢想，現已經成為重癥醫學專業人員應該認真組織、建設和落實的具體工作[17]。隨著轉運硬件的升級，安全轉運體系亦將不斷得到拓展，但國內護理工作面臨的問題是轉運護理指揮系統的建立、轉運護理理論和技術的研究、護理轉運流程的建立、護士對于各種危急事件的緊急處理能力的培訓等等， 這些都是我們面臨的挑戰。

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編輯/哈濤