男男性行為人群艾滋病防治工作探討

摘要：男男性行為者（MSM）是艾滋病高危人群之一，也是近年來新感染者中比例增長最快的。本文總結(jié)了近年MSM人群基數(shù)估計、艾滋病流行形勢、流行原因，以及防治策略與措施，包括針對性的宣傳教育、實(shí)施綜合的行為干預(yù)、增強(qiáng)社會支持，減少社會歧視、感染狀態(tài)配對、治療作為預(yù)防等，為我國M SM人群艾滋病防治提供參考。

關(guān)鍵詞：男男性行為者；艾滋病/性病；探討

男男性行為者（MSM）是指曾與男性發(fā)生過性行為的男性，包括男同性戀者、男雙性戀者以及所有發(fā)生過同性性行為的男異性戀者，因此MSM范圍比男同性戀者的概念更廣泛[1]。自1981年美國在男男性行為者（MSM）中發(fā)現(xiàn)艾滋病病毒（HIV）感染者以來，是遭受艾滋病和性病危害最為嚴(yán)重的人群之一[2]。我國MSM人群HIV感染的風(fēng)險較普通人群高出45倍[3]，無安全防護(hù)措施的男男性行為正加劇艾滋病的流行。同時艾滋病的流行并不局限于MSM人群中，還直接影響到女性人群和不同性取向的男性人群，導(dǎo)致艾滋病高危人群向一般人群擴(kuò)散，因此進(jìn)一步加強(qiáng)該人群艾滋病防治有重要意義，現(xiàn)對該人群艾滋病防治工作進(jìn)行探討，為行為干預(yù)提供參考。

1 流行現(xiàn)狀

由于中國對MSM人群的調(diào)查研究工作開展得較晚，與許多國家相比有一定的差距。張北川項(xiàng)目組1998、1999、2000年對MSM的監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，HIV感染率分別有2.5%，17.7%和4.2%[4]；2005年北京市調(diào)查，該人群HIV感染率10.3%[5]；2010年王路等在沈陽市的調(diào)查顯示，MSM人群的HIV感染率為9.3%[6]，已明顯高于異性性行為感染的人數(shù)。全國疫情監(jiān)測表明，新發(fā)現(xiàn)HIV感染者中，經(jīng)男男性途徑傳播的所占比例也呈上升趨勢，2007年為12.2%，2011年達(dá)29.4%，已經(jīng)超過吸毒人群，流行形勢十分嚴(yán)峻[7]。

2 流行因素分析

2.1知識行為分離 MSM人群存在知識和行為分離的現(xiàn)象。許多調(diào)查顯示，對HIV傳播途徑的認(rèn)識正確率較高，但對艾滋病基礎(chǔ)知識的認(rèn)知較差[8]，高危性行為仍普遍存在。MSM人群中艾滋病相關(guān)知識的知曉率86.5%，但很多人卻認(rèn)為自己傳染的危險概率為零，近6個月與男性發(fā)生性關(guān)系時僅有32.3%每次都使用安全套[9]。有研究發(fā)現(xiàn)，對青少年MSM人群進(jìn)行6個月干預(yù)，知識提升效果明顯，但安全套的使用率卻無明顯改善[10]。

2.2性行為危險度高 MSM的肛交方式較其它性交方式傳播艾滋病的危險性更大，多性伴、安全套堅(jiān)持使用率不高等因素，更增加了艾滋病擴(kuò)散[14]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)， 83.8%的MSM在6個月內(nèi)與男性發(fā)生過商業(yè)性行為，56.7%有2個以上男性伴，無保護(hù)肛交率55.4%；22.1%與女性發(fā)生過性行為，無保護(hù)率70.2% [11]。230例MSM調(diào)查發(fā)現(xiàn)，首次性行為對象是男性的占73.5%；完全同性為51.3%，雙性為47.4%；最近1個月男性性伴數(shù)平均1.6位，93.5%有過肛交，92.2%有過口交；最近6個月肛交和口交的安全套使用率分別只有42.9%和3.6%[12]。說明我國MSM高危性行為普遍存在，感染艾滋病的風(fēng)險高。

2.3歧視問題 《國際疾病分類》指出\"性傾向本身并不能被認(rèn)為是障礙\"。《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版已不再將同性戀劃作為病態(tài)[13]。但現(xiàn)階段，一般群眾對同性戀仍持歧視態(tài)度，歧視與壓抑、高風(fēng)險的性行為等因素呈正相關(guān) [14]。在這種歧視環(huán)境中，許多MSM存在高危性行為，加大了HIV傳播的風(fēng)險。同時許多MSM活動隱蔽，給干預(yù)工作帶來很多困難。調(diào)查顯示，該人群主動接受HIV檢測的比例更低，僅10.2%[15]。

3 防治的策略與措施

3.1減少歧視，增強(qiáng)社會支持 社會歧視可導(dǎo)致MSM人群產(chǎn)生巨大的心理壓力，致使他們與性伴的關(guān)系松散且脆弱，造成多性伴，增加不安全性行為，也影響了在該人群中開展防治。相反，社會支持有利于MSM人群的身心健康，減少高危性行為。近年來，我國對MSM實(shí)施的艾滋病預(yù)防項(xiàng)目和行為干預(yù)工作取得了一定成效，這些成效大部分歸功于政策環(huán)境的改善，政府重視和社會支持。但今后政府和草根組織需要進(jìn)一步加強(qiáng)溝通協(xié)作，草根組織也需要進(jìn)一步完善自己的組織結(jié)構(gòu)，提高防治工作能力。

3.2開展針對性的宣傳教育 宣傳教育是目前防治艾滋病的最有效措施，通過媒體宣傳、交流訪談、社區(qū)活動等接觸到MSM人群，并針對不同的人群開展有針對性的宣傳教育。研究發(fā)現(xiàn)，接受過宣傳資料的MSM，他們的艾滋病知識知曉率顯著高于未接受的；使用多媒體制作的宣傳材料效果更好；趣味性的短片可以提高宣傳對象的對知識要點(diǎn)的理解和記憶，極大地提高了他們的艾滋病防治知識的知曉率[16-17]。

互聯(lián)網(wǎng)具有便利性、低價格以及匿名性等特點(diǎn)，逐漸成為MSM尋找性伴的理想場所。利用互聯(lián)網(wǎng)尋找性伴的比例迅速上升，互聯(lián)網(wǎng)已成為MSM目前最主要的交往途徑，曾經(jīng)在同志網(wǎng)站、同志交友聊天室尋找過性伴的MSM高達(dá)70%，是干預(yù)工作一個重要著眼點(diǎn)[18]。艾滋病感染風(fēng)險意識也是影響安全套使用的重要因素[19]，這就提示在宣傳教育工作中，應(yīng)增強(qiáng)目標(biāo)人群的風(fēng)險意識，從而促使其行為的改變。

3.3實(shí)施綜合的行為干預(yù) 行為干預(yù)是目前艾滋病防治唯一可行且有效的方法，推廣使用安全套是有效措施。但維持90%以上的安全套使用率才能真正達(dá)到預(yù)防艾滋病性病的效果 [19]。在MSM活躍的場所放置宣傳品和安全套；經(jīng)常性開展聯(lián)誼、外展服務(wù)等活動，吸引MSM接受宣傳，會取得較好干預(yù)效果[20]。MSM人群是邊緣群體，比較封閉，MSM志愿工作者在該群體內(nèi)通常有號召力，并能直到示范作用，能夠起到了普通專業(yè)人員無法產(chǎn)生的作用[21]。近幾年MSM自發(fā)的草根組織陸續(xù)成立，與衛(wèi)生部門合作，開展同伴教育，獲取技術(shù)支持，開展性病診療、HIV檢測及治療關(guān)懷等工作[22]，發(fā)揮了重要作用，成為溝通的橋梁，不但減輕了衛(wèi)生部門的工作量，更增加了干預(yù)工作的親和力，取得了更好的效果。

場所干預(yù)同樣重要。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，MSM主要在浴室、酒吧、會所等場所活動時更容易發(fā)生高危性行為，因此更需要加強(qiáng)艾滋病防治知識宣傳和咨詢檢測等干預(yù)。工作人員可以通過組織集中討論和討論、游戲、發(fā)放宣傳資料和安全套、咨詢檢測的方式，向他們灌輸防治知識，幫助他們樹立安全性行為的信念，提高他們的安全套使用率。

3.4感染狀態(tài)配對 作為一種降低二代傳播的理念，\"感染狀態(tài)配對\"是近年來在一些國家針對MSM實(shí)施的\"減低危害\"措施之一，美國CDC的定義是：人們選擇與他們感染狀態(tài)相同的對象作為性伴侶，并可以與之發(fā)生無保護(hù)性性行為，以減小HIV獲得或傳播風(fēng)險的干預(yù)措施[23]。一些HIV陽性的MSM主動傾向于尋找陽性性伴，或選擇被動肛交方式來降低傳播風(fēng)險，這是\"感染狀態(tài)配對\"的社會心理起源。它不僅適用于HIV陽性MSM，也適用于陰性MSM，對安全套的抵觸和對無保護(hù)性行為快感是MSM的普遍現(xiàn)象，如果能在國內(nèi)推廣，將對降低HIV與性病的新發(fā)感染率、促進(jìn)VCT參與和檢測結(jié)果告知都能起到良好的作用[24]。

3.5治療即預(yù)防 美國北卡羅來納大學(xué)醫(yī)學(xué)院的艾滋病預(yù)防臨床研究項(xiàng)目對抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物的功效進(jìn)行了評估，在伴侶雙方一方感染有艾滋病病毒而另一方?jīng)]有感染的情況下，接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物早期治療的患者，其傳染率至少降低了96%[25]，因此應(yīng)采取\"治療作為預(yù)防\"的策略，盡早為性活躍HIV陽性者開展抗病毒治療也是有效的防治措施之一。

當(dāng)前我國MSM人群艾滋病防治形勢依然嚴(yán)峻，盡管各地針對該人群已經(jīng)開展了一些防治工作，但還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。國內(nèi)的MSM人群干預(yù)策略在很大程度上借鑒西方國家的經(jīng)驗(yàn)，但文化背景不同，國內(nèi)不同地區(qū)MSM也各具特點(diǎn)，因此不能簡單照搬，要結(jié)合實(shí)際情況，對MSM人群進(jìn)行詳細(xì)分類，根據(jù)各類型的特點(diǎn)和需求，，采取有針對性的防治措施。

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編輯/哈濤