淺析某基層醫(yī)院抗菌藥物不合理應用原因及對策

抗菌藥物對控制、預防和治療各種感染性疾病和圍手術期感染都起到了重要作用。但也出現了抗菌藥物因品種、劑量選擇錯誤；給藥途徑、給藥次數及療程不合理；無指征的治療用藥及預防用藥等不合理應用的情況較為嚴重。現對某醫(yī)院抗菌藥物應用存在的問題進行全面剖析，在抗菌藥物應用過程中的不同環(huán)節(jié)加強組織和管理，進行針對性監(jiān)測和反饋，是目前醫(yī)療質量控制的關鍵所在[1]。

1抗菌藥物不合理應用原因

1.1藥品管理制度不完善、監(jiān)督管理力度不夠 雖然抗菌藥物已被納入處方管理，應在醫(yī)師或藥師指導下使用，而實際工作中有時患者是醫(yī)師的領導者，隨需開藥，同時患者在藥店也能隨意買到處方藥。目前，因抗菌藥物品種過多，存在一藥多名或重復命名的情況，在臨床應用過程中，很可能造成抗菌藥物亂用、錯用的不良后果。

1.2醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)存在的原因 一些醫(yī)療單位考慮自身的經濟利益，希望藥品收入越多越好，而藥品中抗菌藥物又是收入的主要來源，醫(yī)療單位的現實情況是抗菌藥物濫用的基礎。

1.3臨床醫(yī)師不合理用藥 臨床醫(yī)師不合用藥原因較復雜，①是與抗菌藥物專業(yè)知識不足有關。目前還不能全面實現抗菌藥物合理應用的繼續(xù)教育，醫(yī)師獲取重要衛(wèi)生信息的渠道較少，藥品標簽提供不了更多的準確信息，每一位醫(yī)師對抗菌藥物的認知也存在著很大的差異，在給藥劑量、給藥途徑及給藥時間上都存在或多或少的不規(guī)范情況。②是臨床醫(yī)師經驗性用藥所占的比例相當大，甚至全憑經驗用藥。用藥指征不明確，病原學送檢率相對較低，甚至不具備送檢條件，在這種劣勢的工作條件下，臨床醫(yī)師也只有全憑經驗用藥。在當前醫(yī)患關系緊張的形勢下，為了保險起見而不耽誤患者病情，隨意擴大抗菌藥物使用范圍、時間及療程，導致了耐藥性的產生，增加了不良反應的發(fā)生率，醫(yī)院相關職能部門也無法監(jiān)控。由于抗菌藥物專業(yè)知識不足和經濟利益的驅使下，不少醫(yī)務人員為患者開出超出實際要求的高檔抗菌藥物，這也是目前抗菌藥物濫用的原因之一。

1.4患者認識的誤區(qū) 隨著經濟生活水平的提高，對健康的要求也越來越高，但絕大多數患者對醫(yī)療過程缺乏了解，對于疾病和藥物的基本態(tài)度有失科學性，認為藥物越高檔越好，越貴越好，一味依賴高檔抗生素，而忽視其帶來的不良負面作用，要求醫(yī)師開具高檔抗菌藥物。藥品企業(yè)為了追求利潤，在大眾媒體大量刊播抗菌藥物廣告，夸大其治療作用，在一定程度上誤導了患者。

1.5臨床藥學人員未發(fā)揮作用 目前，抗菌藥物的選擇很大程度上取決于醫(yī)師的經驗和藥品廣告及商家的促銷，而醫(yī)院的臨床藥學人員未能起到應有的作用，未能提供足夠的藥學服務，臨床藥學的監(jiān)管對影響臨床藥效的各種原因和結果并沒有產生多大的影響。

2醫(yī)療機構抗菌藥物不合理應用的現象主要表現以下兩方面

圍手術期預防用抗菌藥物不合理有以下兩方面。

2.1預防用藥時間過長及更換頻率過快 案例1：住院號：[12070116]主要診斷：腰5骶1椎間盤突出并椎管窄狹。行腰5骶1開窗減壓，椎間盤部分摘除術（備注：該患者入院時血象正常），術前30 min-術后預防手術切口感染用頭孢硫脒2.0g ivgtt 7 d。案例2：住院號：[12050131]主要診斷：右側股骨頸骨折，行右側全髖關節(jié)置換術（備注：該患者入院時血象正常），術前應用青霉素，640萬uQd ivgtt 5 d。術前30 min-術后第4 d預防用替卡西林克拉維酸鉀3.2 g ivgtt Q 12 h；術后第9 d、第10 d用阿莫西林克拉維酸鉀1.2 g Bid ivgtt。案例1分析：該病例屬I類切口手術，患者入院時無其他基礎疾病且無任何感染跡象，自術前30 min-術后預防手術切口感染用頭孢硫咪，靜滴，7 d。預防手術切口感染時間太長。案例2分析：屬于I類切口手術，術前預防用藥5 d，預防用藥時間過長；自術前30 min開始-術后預防手術切口感染用藥共7 d，從入院時開始-患者出院共用藥3種抗菌藥物，其中青霉素的特點：窄普抗生素，主要用于革蘭陽性球菌、嗜血桿菌屬及螺旋體等，屬繁殖期殺劑，其殺菌作用與組織中藥物濃度和T>MIC時間有關，必要時可適當增加用藥劑量和（或）給藥次數[2]。克拉維酸為廣譜抗生素，屬β內酰胺酶抑制劑，其作用機制：對β內酰胺酶的活性位點具有高親和力，能與該位點催化中心相結合，競爭性抑制的方式使β內酰胺酶失活。克拉維酸的PK特性與廣譜青霉素阿莫西林和替卡西林相似，與該兩種廣譜青霉素聯(lián)合應用可有效防止它們被β內酰胺酶滅活，雖然能明顯增強其抗菌活性[3]。但結合該病例應考慮為術前、術后預防用藥時間過長（7 d）、更換過頻，易產生耐藥性。另外，I類切口手術一般不需預防使用抗菌藥物，確需使用的，總預防用藥時間一般不超過24 h，個別情況可延長至48 h[4]。只要在手術開始至縫合完畢這段時間人體的抗菌藥物血濃度達到有效范圍，就可抵御術后可能因手術過程中細菌污染引起的感染。實際上圍手術期大量應用抗菌藥物并不能有效地降低術后切口的感染率[5]。

2.2預防用藥起點偏高 圍手術期預防用抗菌藥物起點高，是目前國內抗菌藥物應用中普遍存在的問題。其直接后果是導致了多重耐藥菌的出現和內源性感染的發(fā)生。如住院號：[13040145]主要診斷：①右膝關節(jié)置換術并發(fā)股骨髁骨折。②左膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（中度）。第一次手術：右膝關節(jié)表面置換術，第二次手術：右膝關節(jié)置換術后繼發(fā)右股骨髁上骨折手法復位+外支架固定術，第二次術后用亞胺培南西司他丁1.0 ivgtt Q 12h 3 d）。分析：預防手術部位感染需依據手術野污染或可能的污染菌種類選用藥物。頭、面、頸、胸、腹壁、四肢遠端手術，可能污染的細菌多為G+菌。手術預防用藥一般不選用頭孢菌素第三、四代，應用頭孢菌素第一、二代及廣譜青霉素類藥即可[6]；更何況此病例行第二次手術為\"右股骨髁上骨折手法復位+外支架固定術\"，更不必預防用高檔抗菌藥物。

3應對策略

3.1優(yōu)化抗菌治療 指對于有應用抗菌藥物指征的細菌感染者，根據病情（分層），結合當地細菌藥敏資料，優(yōu)選抗菌藥物，并給予最佳的劑量、給藥途徑、給藥次數、給藥時間和療程，以最大限度地殺滅致病菌，獲取最好的療效，并盡可能地避免和防止耐藥菌產生，節(jié)藥醫(yī)療費用[7]。

3.2優(yōu)化抗菌治療的內容

3.2.1盡可能獲取致病菌的信息。

3.2.2盡早給予合理的初始經驗治療。

3.2.3根據PK/PD選擇適當的抗菌藥物種類和給藥方法。

3.2.4在療效相似的情況下首選安全性好、副作用小、符合衛(wèi)生-經濟學的抗菌藥物。

3.2.5重視全身治療、感染部位徹底引流和非菌藥物治療。

3.3成立醫(yī)院藥事管理委員會，并落實加強宏觀管理責任制。

3.3.1職責明確，分工合作，履行職責。

3.3.2加強知識培訓，提高抗菌藥物合理用藥能力 積極開展抗菌藥物合理應用繼續(xù)教育與培訓。藥學專家針對抗菌藥物新知識、藥物的藥效學與藥代動力學、細菌耐藥機制等內容舉辦形式多樣化的專題講座，對抗菌藥物濫用及其后果以實例行分析講解；對每批新上崗的住院醫(yī)生進行崗前培訓，內容主要包括各類抗菌藥物特點，選藥原則，各部位常見病原菌，細菌耐藥性和耐藥現狀等。醫(yī)務部門對臨床一線醫(yī)務人員定期進行用藥知識考核，將合理使用抗菌藥物知識培訓納入再教育學分及醫(yī)療績效考核管理。

3.3.3充分發(fā)揮醫(yī)務部、控感科行政管理職能，強化質量控制 醫(yī)務部、控感科定期或不定期對臨床應用抗菌藥物使用督導，并將其結果進行全院通報、公示，對不合理使用抗菌藥物的現象及時予以糾正，對典型病例組織全院討論。將臨床科室各項抗菌藥物合理使用指標、病原學送檢情況等作為醫(yī)療質量綜合評價內容來抓，并納入全面醫(yī)療質量管理。

3.3.4充分發(fā)揮藥劑部門監(jiān)督指導作用 藥劑科定期對全院抗菌藥物使用情況進行分析，匯總，反饋臨床科室并進行持續(xù)整改。

3.3.5加強微生物室質量建設 為了提高病原學檢測陽性率，縮短藥敏試驗時間，使臨床科室能夠及時根據病原菌種類及藥敏試驗結果，科學選用抗菌藥物及給藥劑量，以減少經驗用藥。

綜上所述，要加強醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用的管理，促進抗菌藥物合理應用可以有效控制細菌耐藥，是提高醫(yī)療質量和加強醫(yī)療安全的重要保證。而抗菌藥物合理應用管理又是一項復雜的系統(tǒng)工程，抗菌藥物的不合理應用也是一個世界性問題，因牽涉到社會的各個方面，政府機構、藥監(jiān)部門、醫(yī)藥銷售部門、新聞導向、公民素質等都可能在其中起著正面或負面的影響。需要政府重視，全社會共同努力，社會各部門通力合作，采取綜合干預措施，才能完成此項艱巨復雜的任務，才能切實做到提高抗菌藥物臨床合理應用水平，保障患者合法權益和用藥安全，實現為人民提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務。

參考文獻：

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司.衛(wèi)生部合理用藥專家委員會.抗菌藥物臨床應用管理辦法[S].釋義和抗菌藥物臨床應用培訓教材，67.

[2]殷凱生.實用抗感染藥物治療學[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：269.

[3]殷凱生.實用抗感染藥物治療學[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：342.

[4]中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司.衛(wèi)生部合理用藥專家委員會《抗菌藥物臨床應用管理辦法》釋義和抗菌藥物臨床應用培訓教材，642.

[5]中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司.衛(wèi)生部合理用藥專家委員會.抗菌藥物臨床應用管理辦法[S].釋義和抗菌藥物臨床應培訓教材，68.

[6]徐秀華.臨床醫(yī)院感染學[M]修訂版.長沙：湖南科學技術出版社，2005：638-653.

[7]殷凱生.實用抗感染藥物治療學[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：7.編輯/張燕