鼻咽癌調強放療后腮腺淋巴結轉移臨床分析

鼻咽癌是我國南方最常見的頭頸部惡性腫瘤，放療是主要治療手段。隨著調強放療（IMRT）技術的應用，鼻咽癌5年局控率超過90%，但仍有局部失敗，其中以鼻咽、顱底或頸淋巴結復發(fā)為主，出現(xiàn)腮腺淋巴結轉移失敗的罕見。現(xiàn)報道總結我院7例鼻咽癌調強放療后發(fā)生腮腺淋巴結轉移病例。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2010年10月～2013年12月我院鼻咽癌調強放療患者398例，中位隨訪時間18個月（6～40個月）。隨訪過程中有7例患者出現(xiàn)腮腺淋巴結轉移， 發(fā)生率約1.7%。此7例初治鼻咽癌患者，病理均為鼻咽未分化型非角化性癌，其中男性5例，女性2例，中位年齡46歲。按照08分期，T3N1M0，T3N2M0，T2N3M0期各1例，T4N2M0，T4N3M0各 2例，均為中晚期病例，N3患者占43%。4例有頸動脈鞘受侵及咽后淋巴結轉移（其中 2例侵犯腮腺深葉），3例患者有頸部淋巴結包膜外侵（其中2例有II a或II b區(qū)淋巴結包膜外侵，1例患者頸部巨大淋巴結融合>6cm），1例合并放療前有頸淋巴結切除活檢史，1例合并有頸淋巴結中藥外敷破潰史。放療均為全程調強放療。

1.2放療靶區(qū)定義和勾畫 靶區(qū)定義及勾畫參考ICRU第50，62號報告原則及2010鼻咽癌調強放療靶區(qū)及劑量設計指引專家共識[1]。①腫瘤靶區(qū)（gross tumor volume，GTV）：？訩GTVnx為增強CT和增強MRI顯示的鼻咽部腫瘤區(qū)和咽后淋巴結，？訪GTVnd為增強CT和增強MRI顯示的頸部轉移淋巴結；②臨床靶區(qū)（clinical target volume，CTV）：？訩高危區(qū)CTV1包括GTVnx +5-10mm（外放范圍根據(jù)臨床和解剖結構特殊可適當調整）+相應鼻咽腔粘膜及粘膜下5mm， ？訪低危區(qū)CTV2涵蓋CTV1，同時根據(jù)腫瘤侵犯位置和范圍適當考慮包括鼻腔后部、上頜竇后部、翼腭窩、部分后組篩竇、咽旁間隙、顱底、部分頸椎和斜坡（主要根據(jù)鼻咽解剖及腫瘤的生物學行為確定相應的CTV）；③計劃靶區(qū)（planning target volume，PTV）：上述對應各靶區(qū)外擴3mm。同時對正常組織和器官如腮腺、脊髓、腦干、視交叉、視神經、垂體、眼球、晶體和顳頜關節(jié)等逐一進行勾畫，并限定安全劑量。

1.3靶區(qū)劑量 PGTVnx， PGTVnd的劑量為68～72Gy/30～33次；CTV1 60～64 Gy/30～33次、CTV2 50～56Gy/30～33次。其中6例患者50%腮腺體積DT <30Gy，1例>30Gy。

2結果

7例患者分別于調強放療后6，9，10，12，15，18，24個月經體查或MR影像學檢查發(fā)現(xiàn)耳前區(qū)腫物，直徑1～2.5cm不等。6例腫物位于腮腺淺葉，1例位于腮腺深葉。4例經手術或穿刺病理證實為腮腺內淋巴結轉移，其余3例經放化療后縮小。2例合并鼻咽/顱底復發(fā)，1例合并頸淋巴結復發(fā)，3例合并遠處轉移，1例單純腮腺轉移為放療前漏診。2例行再程放療，5例接受姑息化療2～6個周期，1例單純腮腺轉移手術切除后治愈，3例化療后進展死亡，余4例隨訪至今（2014年4月）存活。

3討論

初治鼻咽癌診斷時約80～90%的患者有淋巴結轉移[2，3]，最多見的是上頸深淋巴結轉移，由上頸深順流而下，可達鎖骨上區(qū)，少數(shù)可有跳站轉移。發(fā)生于頸部的Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ區(qū)[2，3]，轉移發(fā)生率約為95.5%、60.7%和34.8%，而發(fā)生腮腺淋巴結轉移的概率很低，文獻報道[3-5]約為0.9%～3.4%。腮腺淋巴結可分為深葉前葉兩組，大部分轉移位于腮腺淺葉淋巴結。，發(fā)生腮腺淋巴結轉移者絕大部分為中晚期病例，易早期發(fā)生遠處轉移[5]，腮腺淋巴結轉移是鼻咽癌預后不良因素之一[4，5]。

迄今為止未見鼻咽癌常規(guī)放療后發(fā)生腮腺淋巴結轉移者的報道，原因是鼻咽癌常規(guī)放療時，雙側腮腺均包涵在照射野內，其劑量接近甚至等同于腫瘤劑量。但鼻咽癌的調強放療中，在腮腺沒有受侵的情況下，為保護腮腺唾液分泌功能，通常設定50%的腮腺體積劑量不超過30 Gy，雙側腮腺均處于低劑量區(qū)，尤其是腮腺淺葉更處于低劑量區(qū)，因此少數(shù)患者可能通過上述機制并發(fā)腮腺淋巴結轉移。羅京偉等[6]2007年首次報道3例鼻咽癌調強放療后發(fā)生腮腺淋巴結轉移。吳隆秋等[5]曾提出鼻咽癌發(fā)生腮腺淋巴結轉移高危因素是：①頸部淋巴結巨大（>6cm）伴包膜外侵；②IIa、IIb區(qū)淋巴結包膜外侵融合；③咽旁間隙腫瘤占據(jù)緊鄰腮腺；④既往曾行頸部干預。本組研究7例患者均至少具備上述高危因素之一，支持上述結論。吳隆秋等[5]認為對具有上述高危因素的患者，可能存在亞臨床腮腺淋巴結轉移，建議對此類患者慎重腮腺保護。但筆者認為目前報道的鼻咽癌調強放療后發(fā)生腮腺淋巴結轉移案例數(shù)量甚少，發(fā)生率低，如何在腮腺保護與預防腮腺淋巴結轉移之間取舍，尚需進一步探討研究。

參考文獻：

[1]Hildesheim A， Chen CJ， Caporaso NE， et al. Cytochrome P4502E1 genetic polymorphisms and risk of nasopharyngeal carcinoma： results from a case-control study conducted in Taiwan[J]. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev，1995，4（6）：607-610.

[2]王孝深，胡超蘇.218 例鼻咽癌頸淋巴結轉移規(guī)律的影像學分析[J].癌癥，2004，23（9）：1056-1059.

[3]Ng SH，Chang JT， Chan SC，etal.Nodal metastases of nasopharyngeal carcinoma： patterns of disease on MRI and FDG PET[J].Eur J Nucl Med Mol Imaging， 2004， 31（8）： 1073-1080.

[4]張學紅，胡援.鼻咽癌的腮腺轉移[J].國外醫(yī)學臨床放射學分冊，2000，（4）：244-246.

[5]吳隆秋，李金高.鼻咽癌腮腺淋巴結轉移臨床分析 [J].中國腫瘤臨床，2011，38（2）：100-104

[6]羅京偉，徐國鎮(zhèn).鼻咽癌調強放療后少見的治療失敗方式-腮腺轉移[J].中華放射腫瘤學雜志，2007，16（2）：154.

[7]Hunt MA，Zelefsky MJ，Wolden S，et al.Treatment planning and delivery of intensity-modulated radiation therapy for primary nasopharynx cancer[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2001，49：623-632.編輯/申磊