雙源CT冠狀動脈成像診斷冠狀動脈變異的價值

摘要：目的 探討雙源CT冠狀動脈成像對冠狀動脈變異的檢出率及診斷價值。方法 回顧性分析5087例冠狀動脈CT血管成像資料，通過容積再現、最大密度投影、曲面重組及多平面重組等多種后處理技術方法進行重建，對冠狀動脈走向及變異進行分析。結果 5087例冠狀動脈血管成像中共檢出冠狀動脈變異139例，包括：冠狀動脈起源異常98例，檢出率1.93%，其中高位開口35例，起自對側冠狀竇或對側冠狀動脈25例，起自無冠竇3例，左主干缺如（雙開口）4例，單支冠狀動脈4例，副冠狀動脈27例；冠脈發育不良32例，檢出率0.63%，其中右冠發育不良12例，左冠發育不良20例；冠狀動脈瘺9例，檢出率0.18%，其中冠狀動脈右室瘺4例，冠狀動脈左室瘺2例，冠狀動脈肺動脈瘺3例。本研究不包括心機橋及竇房結動脈變異。結論 雙源CT冠狀動脈成像可準確評價冠狀動脈正常及變異細節，是檢出冠狀動脈變異既安全有效又準確的方法。

關鍵詞：冠狀動脈變異；體層攝影術，X線計算機；雙源CT；血管造影術

先天性冠狀動脈變異（congenital coronary artery anomalies， CCAA）是指有異于正常結構的先天性疾病，是臨床少見的疾病，多數無癥狀，既往在尸檢和冠脈造影中發現。冠狀動脈變異大部分為良性，于偶然體檢被發現。大部分冠狀動脈變異患者不需要手術，但部分冠狀動脈變異異常可影響心肌供血，導致心絞痛、心肌梗死、心律失?；蜮溃绕涫怯夜跔顒用}開口于左冠竇者，是青年人猝死的重要原因，早期發現與早期診斷診斷尤為重要。雙源CT（dual-source computed tomography，DSCT）在心臟冠狀動脈成像的優勢已得到證實，成為一種全新的心臟檢查方法，具有無創、快速、直觀的特點。本文回顧性分析我院5087例雙源CT冠狀動脈成像資料，對檢出的CCAA病例的影像學及臨床資料進行分析總結，探討DSCT冠狀動脈成像在冠狀動脈變異中的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集我院5087例雙源CT冠狀動脈成像資料，其中男性2962例，女性 2125例，年齡 6～83歲，中位年齡48歲，檢查時心率58～120次/min。

1.2方法 采用西門子雙源CT機（Somatom Definition DSCT）進行掃描。患者仰臥位，放置標準心電導聯線，嚴格呼吸訓練，掃描前舌下噴硝酸甘油氣霧劑1～2噴。先掃定位像，再進行鈣化評分掃描，然后采用回顧性心電門控進行冠狀動脈成像。掃描方向：頭-足；掃描范圍：自氣管分叉至心底水平；對比劑：碘帕醇（370mgI/ml）70～85ml，速率為4.5～5.5ml/s，應用雙筒高壓注射器，隨后以相同速率注射生理鹽水50ml，人工智能觸發掃描。掃描參數：120kv，380mAs，螺距0.22～0.4（根據掃描時心率變化而改變），準直0.6mm，重建層厚0.75mm，重建間隔0.5mm。

1.3后處理技術 將最佳收縮期和舒張期的薄層圖像傳到后處理工作站，應用3D、Circulation及 Inspace軟件分別進行多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）、曲面重建（CPR）及容積再現（VR），由2位有經驗的診斷醫師共同分析，多方位旋轉觀察圖像，觀察冠狀動脈的走向及變異（本研究不包括心機橋及竇房結動脈變異）。

2 結果

5087例冠狀動脈血管成像中共檢出冠狀動脈變異139例，包括：冠狀動脈起源異常98例，檢出率1.93%，其中冠狀動脈高位開口35例（圖1），冠狀動脈起自對側冠狀竇或對側冠狀動脈25例（圖2），起自無冠竇3例，左主干缺如4例，單支冠狀動脈4例，副冠狀動脈（圓錐支單獨源于右冠竇）27例（圖3）；冠狀動脈發育不良32例，檢出率0.63%，其中右冠狀動脈發育不良12例（表現為右冠狀動脈發育細小），左冠狀動脈發育不良20例（表現為左回旋支發育細小或缺如）；冠狀動脈瘺9例（圖4），檢出率0.18%，其中冠狀動脈右室瘺4例，冠狀動脈左室瘺2例，冠狀動脈肺動脈瘺3例。

3 討論

冠狀動脈變異大體可分為起源異常、走行異常及終結異常三類。患者可無明顯癥狀，也可出現發作性胸悶、心悸、心律失常、眩暈、絞痛、心肌梗死甚至心源性猝死[1]。Girzadas等[2]研究表明這些癥狀與冠狀動脈起源異常、心肌橋、走行異常及終結異常各組間差異無統計學意義。臨床常根據先天性冠狀動脈變異是否引起臨床癥狀分為良性變異和惡性變異[3]。良性變異者，冠狀動脈異常走行段一般不存在明顯的狹窄，對心肌供血無明顯影響，血流動力學無明顯變化，一般不產生嚴重的臨床癥狀，但惡性變異患者在劇烈運動時易產生冠狀動脈血流障礙，產生明顯心肌缺血癥狀，重者導致猝死。

冠狀動脈變異中以冠狀動脈起源異常最常見，主要包括冠狀動脈開口位置異?；騿沃Ч跔顒用}。冠狀動脈高位開口以右冠狀動脈為多見，開口于乏氏竇嵴上方，沿主動脈壁呈小于45°的銳角伸出，激烈運動后，產生主動脈擴張和心排出量增加，可進一步導致冠脈開口閉塞，影響心臟血液供應，通常導致猝死。冠狀動脈發自對側冠狀竇包括右冠狀動脈發自左冠狀竇（走行于升主動脈與左室流出道之間，夾角變小，管腔受壓變窄），左冠狀動脈起自右側冠狀竇，或單支冠狀動脈開口于冠狀竇之間，異常的冠狀動脈開口多呈裂隙狀，冠狀動脈近端與主動脈壁呈切線或銳角，在劇烈運動時易產生冠脈血流障礙；且主動脈擴張導致冠狀動脈受到擠壓甚至阻塞，產生明顯心肌缺血癥狀，成為青少年運動員的潛在威脅；冠狀動脈近段受兩大動脈擠壓和痙攣而又缺乏側支循環，繼發性引起心室纖顫、猝死。單支冠狀動脈變異指只有一支冠狀動脈主干，開口于主動脈左竇或主動脈右竇，并分支為右冠脈和左冠脈主干或者分支為右冠脈、前降支、回旋支，此型變異容易并發先天性心臟病。同時，由于單支冠狀動脈對心肌供血儲備降低，當心肌供血供氧需求量增加時，如劇烈運動或興奮時，可引起心肌缺血，這種潛在危險性的冠狀動脈變異臨床意義重大，及時發現可使臨床醫師進行及時干預和治療，特別是年輕的青壯年患者，避免劇烈運動引起猝死。而且冠狀動脈起源異常對于心臟手術也有重要的指導意義，可避免手術意外損傷異常的冠狀動脈。本組僅有限的隨訪資料中，尚未發現因冠狀動脈起源異常所引起的猝死。

冠狀動脈發育不良時由于一側冠狀動脈主干發育細小，對心肌供血儲備功能降低，因此，當運動或興奮時心肌供血供氧需求增加，可引起心肌缺血。

先天性冠狀動脈瘺以右冠狀動脈-右心、肺動脈系統瘺多見，冠狀動脈-左心系統瘺少見，表現為冠脈或其分支直接與心腔、肺動脈或冠狀動脈間異常溝通，冠狀動脈因高壓力負荷易形成瘤樣擴張，較大的瘺血流分流量大，可引起于冠狀動脈的\"竊血現象\"，正常冠狀動脈血流減少，當劇烈運動或心臟疾病時，心肌易出現缺血缺氧，甚至發生心肌梗死乃至猝死。

多年來冠狀動脈造影一直被認為是診斷冠狀動脈病變的金標準，但在診斷冠狀動脈變異中仍存在著局限性：冠狀動脈異常的存在常使選擇性插管操作復雜化，易造成血管損傷、心包填塞等，使并發癥的發生率升高；還可因插管不到位而對某些冠脈變異難以顯示，從而造成漏診、誤診[4]。DSCT使 CT技術在冠狀動脈成像上又邁上了一個新臺階，在診斷冠狀動脈變異中具有無創、快速、不受心率影響的優點， 還可直觀顯示正常及變異冠脈的形態、開口、走行、及與周圍血管和心腔的關系，對細小分支顯示清晰。研究表明CTA無論是對肺動脈起源的冠脈變異， 還是對主動脈起源的冠狀動脈開口異常都具有較滿意的效果[4-6]，可以大大提高冠狀動脈變異的診斷準確性，為臨床醫生和患者提供重要的信息。

參考文獻：

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編輯/哈濤