進展期胃癌術后早期復發的臨床病理因素探討

摘要：目的 探討進展期胃癌術后早期復發的臨床病理因素。方法 選取我院在2009年2月～2014年2月收治的154例進展期胃癌術后復發患者作為研究對象，對其臨床病歷資料進行回顧性分析，通過單因素及多因素回歸方程，分析出與復發相關的病理因素。結果 早期復發組與晚期復發組在性別、年齡、手術方式、腫瘤位置、術后化療、淋巴結清掃范圍方面比較，無顯著性差異（P>0.05）；兩組在TNM分期、Borrmann分型、淋巴結轉移、浸潤深度、分化程度、腫瘤直徑方面比較，差異具有統計學意義（P<0.05）。多因素回歸分析發現淋巴結轉移數目越多、TNM分期越晚者，早期復發率越高，說明淋巴結轉移、TNM分期是進展期胃癌術后早期復發的獨立相關因素。結論 淋巴結轉移、TNM分期是預測進展期胃癌術后復發的關鍵因素，臨床上應對分期較晚和淋巴結轉移較多者加強隨訪，以便早期發現、治療復發病灶，改善患者預后。

關鍵詞：術后復發；進展期；胃癌；病理因素

胃癌是較為常見的一種惡性腫瘤。目前，手術仍是根治胃癌的唯一手段，雖然在外科手術技術的不斷進步下，加之術后靶向治療、免疫治療、放化療輔助治療的應用日益廣泛，胃癌患者預后情況有了一定的改善，但其死亡率仍居高不下，特別是進展期胃癌患者，死亡率更高，且多因術后復發死亡[1]。目前，臨床上對胃癌術后復發時間的劃分還沒有一個統一的標準，有學者認為早期復發是指術后2年內復發，同時也有學者認為早期復發是指術后1年內復發[2]。現階段國內外關于胃癌術后復發病理因素的研究報道較多，同時在復發相關因素方面存在的爭議也頗多。在本次研究中，將早期復發定義為術后1年內復發，將1年以后復發定義為晚期復發。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院在2009年2月～2014年2月收治的154例進展期胃癌術后復發患者作為研究對象，其中男104例，占67.5%，女50例，占32.5%，男女比例為2.08：1。本組患者年齡32歲～82歲，平均年齡為（56.8±4.3）歲。根據AJCC（美國腫瘤聯合會）分期標準（第7版）：T2、T3、T4分別為20例、76例、58例；N0、N1、N2、N3分別為39例、16例、49例、50例；Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期分別為32例、102例、20例。本組患者首次均行胃癌根治術，其中75例行胃大部切除術，79例行全胃切除術；44例行D1、D1+術，110例行D2、D2+術。154例患者中113例為低分化癌（印戎細胞癌、黏液腺癌、低分化腺癌）、41例為中/高分化癌（乳頭狀腺癌、管狀腺癌）。

1.2 方法 對154例復發患者的臨床資料進行回顧性分析。根據術后腫瘤細胞復發時間，分為早期復發（術后1年內復發）和晚期復發（術后>1年復發）。根據復發部位，分為腹腔外淋巴結轉移，如腋窩、鎖骨上等；血行轉移，如腦、骨骼、腎上腺、肺臟、肝臟等；腹膜復發，如庫肯勃氏瘤、腹膜種植、腹水檢出癌細胞；局部復發，如腹膜后、腹主動脈旁、胃周、鄰近器官、胃軟組織床、殘胃、吻合口等。

臨床診斷由臨床癥狀，如嘔血黑便、惡心嘔吐、消瘦、乏力、腹部不適等；體征，如腹腔腫物、腹水、腹部腫塊等；內鏡；影像學，如B超、CT等；組織病理學，如腹腔穿刺液細胞學檢驗、手術活檢等完成。

1.3 統計學方法 將性別、年齡、手術方式、腫瘤直徑、腫瘤位置、分化程度、淋巴結清掃范圍、TNM分期等12項參數錄入SPSS18.0統計學軟件中進行處理、分析，采用χ2檢驗比較晚期復發和早期復發組患者的臨床資料差異，并通過Logistic回歸模型，對早期復發相關因素做多因素分析，P<0.05，差異有統計學意義

2 結果

2.1 單因素分析 154例進展期胃癌術后復發患者的臨床資料比較，見表1。從表1可知，早期復發組與晚期復發組在性別、年齡、手術方式、腫瘤位置、術后化療、淋巴結清掃范圍方面比較，無顯著性差異（P>0.05）；兩組在TNM分期、Borrmann分型、淋巴結轉移、浸潤深度、分化程度、腫瘤直徑方面比較，差異具有統計學意義（P<0.05）。

2.2 多因素分析 在對有統計學意義單因素：TNM分期、淋巴結轉移、浸潤深度、分化程度、腫瘤直徑應用Logistic模型做回歸分析后，發現淋巴結轉移數目越多、TNM分期越晚者，早期復發率越高，說明淋巴結轉移、TNM分期是進展期胃癌術后早期復發的獨立相關因素。多因素回歸分析結果，見表2。

3 討論

近年來，雖然胃癌患病率有下降趨勢，同時多學科協作也讓胃癌患者的預后效果有所提高，但胃癌術后的復發率仍居高不下。據國外相關文獻報道[3]，有50%的胃癌患者會在術后1年內復發，有72%的患者會在術后2年內復發。2009年2月～2014年2月，共有412例進展期胃癌患者在我院行胃癌根治術，其中有154例復發，占37.4%，在復發的154例患者中，早期復發94例（61.0%），這一結果率高于文獻報道。

目前，臨床上對胃癌復發還沒有標準的治療方案，復發患者的預后情況普遍較差。據相關文獻報道顯示[4]，進展期胃癌術后發生肝轉移者，生存期在5個月左右。對于早期復發、晚期復發患者的預后情況，不少文獻報道都顯示晚期復發患者的預后情況比早期復發者更好，因此，研究胃癌術后早期復發的臨床病理因素，對于正確預估、減少術后早期復發，改善患者預后，提高生存率具有重大意義[5]。

通過本次研究發現，早期復發組與晚期復發組在性別、年齡、手術方式、腫瘤位置、術后化療、淋巴結清掃范圍方面比較，無顯著性差異（P>0.05），說明胃癌術后早期復發與性別、年齡、手術方式、腫瘤位置、術后化療、淋巴結清掃范圍均無相關性，這一結果與不少文獻報道結果相符。在對本組病例進行單因素分析時，發現分化程度、Borrmann分型、腫瘤直徑均與早期復發有關，然而多因素分析結果則顯示分化程度、Borrmann分型、腫瘤直徑并不是早期復發的獨立危險因素。

浸潤深度是腫瘤分期的重要指標之一，進展期，腫瘤細胞突破漿膜層，容易脫落種植或直接浸潤其他器官。浸潤程度的不斷加深，復發風險也會隨之增加。有學者研究顯示，胃癌術后復發與浸潤深度有相關性，但并不是術后早期復發的獨立危險因素。在本次研究中，多因素分析結果也顯示浸潤深度并不是術后早期復發的獨立危險因素，這一結果與文獻報道相符。

在NCCN指南中，專家推薦淋巴結陽性、T2及更晚分期患者，應輔助化療，通過化療有助于消除微小轉移病灶，能有效抑制、消滅血液及淋巴中的癌細胞，從而延遲復發時間或降低復發率。但本次研究結果顯示，術后輔助化療與早期復發無明顯相關性。這可能與本組患者化療方案不統一等因素有關。

總之，淋巴結轉移、TNM分期是預測進展期胃癌術后復發的關鍵因素，臨床上應對分期較晚和淋巴結轉移較多者加強隨訪，以便早期發現、治療復發病灶，改善患者預后。

參考文獻：

[1]曾長青，鄭羽，黃良祥，等.224例無淋巴結轉移的進展期胃癌預后因素分析[J].中華胃腸外科雜志，2011，14（2）：111-113.

[2]焦旭光，梁寒，鄧靖宇，等.淋巴結轉移陰性進展期胃癌術后復發危險因素分析[J].中華普通外科雜志，2013，28（10）：732-735.

[3]王斌斌，劉彩剛，阿拉騰寶力德，等.淋巴結陰性進展期胃癌復發的模式和影響因素的回顧性研究[J]中華臨床醫師雜志（電子版），2010，04（12）：2526-2529.

[4]劉少平，常城，胡亞華等.血清可溶性上皮型鈣黏附蛋白與進展期胃癌術后復發及預后的關系[J].中國醫師進修雜志，2013，36（8）：3-6.

[5]劉宏根，梁寒，鄧靖宇，等.陰性淋巴結數目在進展期胃癌預后中的價值[J].中華外科雜志，2013，51（1）：66-70.編輯/王海靜