膽囊結石合并膽總管結石雙鏡微創與開腹手術的護理對比分析

摘要：目的 探討膽囊結石合并膽總管結石雙鏡微創手術與開腹手術的護理效果。方法 對腹腔鏡（LC）聯合十二指腸鏡（ERCP）雙鏡微創手術與開腹手術的腸功能恢復時間、進食時間、離床活動時間、鎮痛泵的應用、平均住院天數、住院費用及并發癥發病率等方面作對比觀察。結果 雙鏡聯合微創手術與開腹手術相比具有較大優勢。結論 雙鏡聯合微創手術治療膽囊結石合并膽總管結石具有微創、痛苦小、恢復快等優點，對患者術后康復、生活質量和護理質量的提高有著重要的意義。

關鍵詞：雙鏡聯合；膽囊結石合并膽總管結石；開腹手術；護理

據有關統計，15%～18%的膽囊結石患者合并膽總管結石[1]，目前臨床上主要以手術治療為主，傳統的有開腹膽囊切除取石、膽總管探查、T管引流術，該手術的優點在于留置T管不僅可以減少術后膽漏的發生，而且還預留了殘余結石的取石通道，但缺點也較為明顯：創傷較大、術后恢復慢、住院時間長以及T管的相關并發癥等[2]。近年來隨著內鏡技術在臨床中的迅速發展和實踐，其在臨床治療中占據的地位越來越重，對眾多疾病的治療都起到了積極的促進作用。臨床上腹腔鏡（LC）聯合十二指腸鏡（ERCP）雙鏡微創手術治療膽囊結石合并膽總管結石應用較為廣泛，本次治療選取2011年01月～2013年06月期間經我院肝膽外科治療的膽囊結石合并膽總管結石采用的兩種術式的臨床資料進行收集整理和統計分析，對比兩者的護理特點。

1資料與方法

1.1一般資料 2011年1月～2013年6月期間我科共收治膽囊結石合并膽總管結石患者236例，術前經B超、CT、MRCP等檢查診斷，全部病例經手術證實，膽總管結石直徑<2.5cm，無肝內膽管結石，無ERCP及上腹部手術史。兩組患者分為雙鏡聯合微創手術組（微創組）和開腹手術組（開腹組）。微創組126例，男52例，女74例，年齡20～84歲，平均（53.29±16.50）歲。開腹組110例，男48例，女62例，年齡26～88歲，平均（61.61±15.45）歲。兩組患者在性別、年齡、病情等方面比較，差異均無統計學意義（P>0.01）。

1.2觀察指標 觀察兩組患者腸功能恢復時間（肛門排氣）、進食時間、離床活動時間、鎮痛泵的應用、平均住院天數、住院費用及并發癥發病率。

1.3護理措施

1.3.1心理護理和健康教育 任何一種手術都具有風險，術前良好的溝通是手術成功不可缺的因素，用通俗易懂的語言向患者及家屬講解兩種手術的手術方法、手術過程及術前術后相關注意事項，以消除患者緊張及恐懼等心理，增加信心，保持放松的心態，積極配合醫生的治療與護理人員的護理[3]。

1.3.2術前護理 術前協助患者完善相關檢查，做好胃腸道準備及皮膚準備。傳統開腹手術患者術前需胃腸減壓，術中保留導尿；而雙鏡聯合微創手術的患者先經內鏡下逆行性胰膽管造影術（ERCP）+十二指腸乳頭切開取石術（EST），術畢行鼻膽管引流（ENBD），病情穩定后于術后第3d行LC術。術前需臍部清潔，因LC第一切口緊靠臍緣，因此臍部的清潔特別注意，避免從臍孔污染腹腔[4]。本科室于手術前1d給予患者中醫耳穴埋籽，采用中藥材王不留行籽（取耳穴：心、神門、皮質下）耳穴留籽，以促進患者睡眠，緩解緊張情緒，效果良好。

1.3.3術后護理

1.3.3.1保持呼吸道通暢 予去枕平臥位，頭偏向一側，有口鼻分泌物及時清除，預防墜積性肺炎或窒息。

1.3.3.2監測生命體征 嚴密監測生命體征變化，待病情穩定后，遵醫囑定時監測生命體征變化。

1.3.3.3吸氧 全麻術后患者常規給予氧流量3L/min氧氣吸入，注意觀察患者血氧飽和度。由于腹腔鏡手術中需建立人工氣腹，以便于操作，因此術后低流量吸氧需達20h，以免引起肩痛及促進人工氣體的排出。

1.3.3.4保持引流通暢 有引流管者，密切觀察各引流管有無受壓、打折、扭曲，妥善固定，定時擠捏，做好標識，保持引流管有效能。觀察記錄引流液的顏色、性質和量。微創組患者一般常規術后第1d拔除鼻膽管，做好鼻腔護理。

1.3.3.5飲食指導 開腹組患者需在胃腸功能恢復后，才能進食，時間多在術后2～3d，禁食期間做好口腔護理。微創組患者術中無特殊情況術后6h遵醫囑予清淡流質飲食，逐步過渡為正常飲食。做好飲食宣教。

1.3.3.6早期活動 早期下床活動有助于病情恢復，可減少腹脹、便秘、腸粘連、肺部感染及深靜脈血栓形成等發生。患者術后生命體征平穩且無特殊不適，一般6h后即可鼓勵和協助下床活動。

1.3.3.7切口護理 術后密切觀察切口敷料有無滲血滲液，嚴格無菌操作，及時更換敷料，保持干燥。

1.3.3.8藥物宣教 遵醫囑予抗感染護胃抑酸及營養支持等藥物治療，做好用藥指導。本科室術后常規給予大黃芒硝中藥封包腹部外敷，以減輕術后腹脹腹痛、促進腸功能的恢復、利于傷口愈合；同時給予中藥穴位敷貼（取穴：合谷、足三里、曲池），起到鎮痛止吐的作用，效果良好。開腹手術患者傷口疼痛無法避免，因此多數需要使用鎮痛泵及止痛劑來緩解疼痛。部分患者可出現惡心嘔吐現象，主要由于麻醉所致。嚴重者可對癥用藥處理。

1.3.3.9并發癥的防治 出血、感染、穿孔、膽漏及急性胰腺炎和膽管炎等都是術后常見的并發癥，因此需要加強并發癥的早期觀察和護理干預。

1.3.3.10出院指導 出院前給予患者全面、科學的健康指導，包括飲食、藥物、復查及生活習慣等相關注意事項。開腹的患者需留置T管45d左右，因此帶T管出院的患者需詳細交代T管留置的重要性，告之相關注意事項及護理要點。盡量穿寬松、柔軟的衣服，以防止引流管受壓；洗澡時采用淋浴，并用防水敷料覆蓋T管處，以防感染。

1.4統計學處理 使用SPSS 18 .0統計軟件包，計量資料采用t檢驗，計數資料χ2采用檢驗，P﹤0.001為差異有統計學意義。

2結果

兩組患者各臨床指標見表1。微創組3例并發急性胰腺炎，開腹組2例并發癥為膽漏。住院總費用兩者相似。兩組并發癥發病率及住院總費用差異無統計學意義（P>0.001）。而在腸功能恢復時間、進食時間、離床活動時間、鎮痛泵的使用和住院天數方便明顯優于開腹組，差異有統計學意義（P﹤0.001）。

3討論

3.1腸功能恢復時間 雙鏡聯合微創手術對胃腸道干擾小、切口疼痛小、術后離床活動早，所以腸功能恢復快；而開腹手術術中紗布填塞、組織牽拉對胃腸道干擾大，切口疼痛劇烈，患者不能很好地早期下床活動，因此腸功能恢復慢。

3.2 進食時間 微創手術腸功能恢復快，術后數小時內復查血淀粉酶，無異常即可進流質飲食；開腹手術腸功能恢復慢，胃腸減壓需留置1～2d，因此進食時間晚。

3.3離床活動時間 微創手術創傷小，痛苦少，術后滿6h，無特殊不適，即可鼓勵下床適當活動；而開腹手術創傷大，切口疼痛明顯，再加各引流管的束縛，因此患者離床活動較晚。

3.4鎮痛泵的使用 腹腔鏡手術是戳口進腹，腹壁肌肉損傷小，術后疼痛減輕[5]，給予適當干預措施如取舒適體位、分散注意力等即可緩解，因此不需要常規使用鎮痛泵；開腹手術創傷大，疼痛較明顯，術后絕大部分患者需要使用鎮痛泵才能緩解疼痛。

3.5住院天數 微創手術創傷小，痛苦少，恢復快，兩次手術一次完成，大大縮短住院天數；開腹手術則創傷大，恢復慢，加之需行T管引流，住院時間明顯延長。

綜上所述，雙鏡聯合微創手術治療膽囊結石合并膽總管結石具有創傷小、痛苦少、恢復快等優點，可充分發揮微創手術的優點，同時也減輕了護理工作量，讓護理人員有更多的時間和精力與患者交流溝通，更好地滿足患者的需要，有助于提高護理工作效率和質量。

參考文獻：

[1]周海軍，何信眾，沈彬，等.腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管切開取石術82例臨床分析[J].肝膽胰外科雜志，2010，22（5）：410-411.

[2]陳棟，李立新，符國宏，等.腹腔鏡治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床研究[J].現代生物醫學進展，2010，10（18）：3494-3496.

[3]劉燕平﹒微創保膽內鏡取石術后的臨床觀察及護理[J].齊魯護理雜志，2002，8（5）：329-330.

[4]高巖，樊平，毛侖，等﹒腹腔鏡手術臍孔皮膚清潔準備方法的研究[J].中華護理雜志，2002，37（1）：6-8.

[5]王剛，劉榮﹒腹腔鏡和開腹肝切除的臨床對比研究[J].實用外科學雜志，2005，25（10）：617-618.

編輯/申磊