大皰性肺氣腫的外科治療進展

大皰性肺氣腫（bullous emphysema），又稱氣腫性肺大皰，是指發生于氣腫性肺組織中的由于局部肺實質完全毀損而出現的直徑超過1cm的氣腔。此類肺大皰破裂即可出現氣胸，多見于老年人，屬外科難治性氣胸的范疇，是造成自發性氣胸的主要原因。肺大皰破裂自愈的可能性甚微，內科保守治療復發率高，2年內復發率約為25%，第二次發作后復發率高達50%～80%[1]。傳統開胸手術創傷大，術后切口疼痛劇烈、術后胸腔滲出較多、胸引管留置時間長、住院時間長等缺點使許多患者趨向于保守，嚴重影響了其生活質量，帶來了巨大的痛苦。隨著胸部微創外科手術技術的開展與成熟，其創傷小、療效好、患者易于接受的特點使早期外科治療大皰性肺氣腫成為了可能[2]。本文將對近年來大皰性肺氣腫外科治療的臨床經驗及進展做一綜述。

1手術指征與禁忌證

1.1手術指征 一般認為氣腫性肺大皰不是手術指征，但若出現特異性并發癥時則需手術治療，具體而言包括以下情況：

1.1.1自發性繼發性氣胸 可使本就呼吸功能不全的患者肺功能進一步受損，多伴有持續漏氣，復發率也較高。近年來多主張外科手術治療，但外科介入的時間意見不一致。大致可以概括為以下情況需行手術治療， 首次發作：①持續漏氣>3 d；②伴有肺不張；③雙側氣胸；④血氣胸；⑤缺乏醫療條件的偏遠地區患者；⑥張力性氣胸；⑦單個巨大肺大皰破裂。特殊職業者如飛行員、潛水員等以及全肺切除術后患者，首次發作后均應積極手術治療。此外同側2次或多次發作均可作為手術指征。

1.12氣腫性肺大皰合并重度肺氣腫 此類患者肺功能差，多有不同程度的呼吸困難，通過手術切除肺大皰，可通過增加細小氣管壁的彈性回縮力、改善通氣血流比、減少生理性死腔、增加胸廓活動與膈肌活動幅度及改善肺血管血流動力學等機制改善患者呼吸困難癥狀，提高生活質量。其手術指征已基本確定[3]：①診斷為重度肺氣腫，經內科治療癥狀進行性加重；②氣急指數3～4級；③FEV1<35%預計值，RV>160%預計值；④TLC>120%預計值，肺容積過度膨脹；⑤胸部CT、X線片和肺灌注顯示有通氣血流不均勻區域存在。

1.1.3不能排除肺癌者 據文獻報道，肺大皰相關性肺癌的發生率為3.5%～4.2%，肺大皰患者患肺癌的風險較無肺大皰者高32倍，以并發非小細胞肺癌為主，并發小細胞肺癌鮮有報道[4]。肺大皰相關肺癌的影像學特點：①結節影位于或鄰近肺大皰；②大皰壁部分或彌漫性增厚；③出現肺大皰的繼發表現，如大皰直徑的改變、液體的潴留及氣胸。肺大皰相關性肺癌在早期較難確診，且容易漏診、誤診，臨床醫生應結合患者臨床癥狀及腫瘤標志物等檢查，動態觀察大皰影像學變化，FDG/PET亦可作為一種有效的檢查，對不能排除肺癌者應積極手術治療[5]。

1.1.4其他 如肺大皰并發嚴重難治性感染及肺大皰過度膨脹而導致的胸痛等。

1.2手術禁忌征 手術禁忌證是相對的，尚無較統一的標準。針對外科治療的共同的禁忌有：患有嚴重的心臟病，如冠心病、肺心病，心功能不全者；患有嚴重的呼吸系統疾病，慢性支氣管炎活動期，哮喘發作期，肺動脈收縮壓>45 mmHg或平均肺動脈壓>35 mmHg；PaCO2>55 mmHg，肺間質病，胸膜緊密而又廣泛粘連者；近期仍有在吸煙者；一般情況極差不能耐受手術者，或患有其他限制生命的疾病。特殊的，針對非常低的FEV1（<20%預測值）、極低的一氧化碳彌散（<20%預測值）以及無明顯靶區的彌漫性肺氣腫等，應十分慎重的開展肺減容手術[6]。

2手術徑路

針對肺大皰的外科治療，手術徑路主要有以下3種：①常規開胸肺大皰切除術；②電視胸腔鏡（VATS）肺大皰切除手術；③電視胸腔鏡輔助小切口（VAMT）肺大皰切除術。

傳統開胸肺大皰切除術，多采用后外側切口，切口長度約15～25 cm，與VATS及VAMT途徑相比，除在減少住院費用上稍有優勢外，其術中出血量、術后引流量、住院時間、疼痛時間、止痛藥物的使用量等方面均顯示出明顯的不足[7-8]；患者的心理負擔亦比較大，除少數不發達地區以外臨床上已基本淘汰。

VATS及VAMT則均屬于微創外科范疇，具有創傷小，痛苦輕，恢復快，患者心理接受能力強的特點。而VATS與VAMT相比較：VATS需要配備專用的胸腔鏡設備及經過嚴格訓練的胸腔鏡操作人員，VAMT則結合了VATS和開胸手術的優點，具有更簡單易行的特點，在不具備胸腔鏡專用設備的地區，甚至可使用腹腔鏡代替完成，容易于基層醫院開展。兩者在手術安全性、療效、復發率上并無明顯統計學差異[9]。

而在手術時間、術后漏氣時間、術后住院時間及術后并發癥上仍存在爭議。有學者認為，慢性阻塞性肺病的患者，年齡通常較大，合并癥多，心肺儲備差，肺部易感染，此類患者整體肺組織脆弱且常伴有胸腔粘連，VATS下分離粘連較VAMT耗時長，誤傷肺組織或胸壁血管發生率高，增加了手術時間及術后漏氣等并發癥的幾率[10]。此外，VATS需單肺通氣以保證術野充分暴露，由于COPD患者對側肺通常肺功能也不健全，對不能維持單肺通氣的患者，需間斷雙肺通氣增加手術時間，而VAMT則可在雙肺小潮氣量通氣維持下進行，不受雙肺間斷通氣的限制[11]。而隨著胸腔鏡手術技術的日益成熟，更多作者認為在正確選取病例，充分完善術前準備的情況下VATS以其微創程度高的特點仍是治療肺大皰的首選方法，而VAMT作為VATS的補充，二者取長補短并無矛盾之處。

總的來看VAMT由于一次性耗材的使用上較少，在費用上顯示出優勢，對于胸膜嚴重粘連的患者手術耗時短，對于一些部位較特殊的肺大皰如肺門、葉間裂處，不適合腔鏡切割縫合器處理的具有獨到優勢。因此該手術徑路適合在基層醫院廣泛開展，既較好地解決患者的病痛，又能節省患者的費用。在有條件的高級別、技術設備成熟的醫院，可針對對于美觀要求高、經濟充裕的患者開展VATS。但針對預計粘連較重、胸腔鏡下分離粘連較困難且耗時者；肺功能差不能耐受長時間單肺通氣者；肺大皰分布于較特殊的部位，不便于腔鏡下器械處理；肺大皰呈彌漫性分布，胸腔鏡下操作角度受限制時；經濟條件差的患者可采用VAMT徑路。

3術中處理及術后療效

通常采用雙腔氣管插管，行單肺通氣，靜脈復合麻醉。制作操作孔最常見三孔法：觀察孔選擇患側腋中線第七或者第八肋間，置入胸腔鏡觀察胸腔，了解粘連的情況以及肺大皰的分布、范圍等。操作孔選擇在腋前線第四或第五肋間；牽引孔或稱副操作孔于肩胛下角水平線與腋后線垂直線相交處。建立觀察孔與操作孔后，首先使用硬質胸腔鏡觀察整個胸腔及肺臟表面情況，胸腔內可能存在胸膜粘連，需要完全松解粘連使肺組織完全萎陷，以便提供足夠的操作空間及全面了解氣腫性肺大皰的分布。在腔鏡下辨認肺大皰的分布范圍及基底部肺組織情況，釘合線應設計于肺大皰基底相對正常的肺組織，而非肺大皰壁。相對于傳統經驗性的通過普通胸腔鏡\"直視\"下區分肺大皰與正常肺組織，Masashi等[12]已將紅外胸腔鏡技術應用于臨床，通過靜脈注射吲哚菁綠使相對健康的肺組織在紅外胸腔鏡下與氣腫性病變在顏色上區別開來，作為一種新的安全而高效的辨別氣腫性病變的手段可供參考。對于胸部CT上提示肺實質質地差的患者，為防止術后持續漏氣，可在切割縫合器釘倉上套以人工修補材料以加固肺斷面。如果肺大皰基底部鄰近肺門部及葉間裂等處，若以內鏡切割縫合器處理，則可能造成肺門結構損傷或肺大皰基底部肺組織撕裂，此時宜采用手工縫合處理。檢查釘合線、粘連松解部位以及操作孔等部位有否出血并進行相應處理。以溫生理鹽水沖洗胸腔，重點檢查肺釘合處的漏氣情況，并且注意有無遺漏的肺大皰存在。安放胸引時腋前線胸引管至肺尖附近，腋后線引流管管至肺底靠近肋膈角處。術后根據余肺復張及漏氣情況決定是否運用持續負壓吸引。

在嚴格地甄選病例，充分的術前準備與規范化的手術操作的基礎上，臨床證實無論通過現有的何種手術徑路與方式，大皰性肺氣腫外科治療的效果是顯著的。術后近期、遠期生活質量均有改善，FEV1，RV，PaO2，PaCO2等客觀指標，患者運動能力及幸福指數等主觀感受均有顯著提升。Mineo等[13]認為可以通過肺大皰體積/殘氣容積判斷術后患者的預后，一般來說所有氣腫性肺大皰患者術后RV均會有所改善，肺大皰體積/殘氣容積20%～30%者在術后12個月內RV改善顯著，而>30%者RV 5年內再次惡化的風險也會降低而提示遠期生存質量有所提高。同時輔助規范化的內科治療以及積極的康復鍛煉作為術后補充，對患者呼吸困難癥狀的改善以及生活質量的提高也起著重要的作用[14]。

4大皰性肺氣腫外科治療新觀點

4.1雙側肺大皰同期切除 胸腔鏡輔助下氣腫性肺大皰切除術目前已成為治療大皰性肺氣腫伴或不伴自發性氣胸最常用的手術方式，該途徑具有其創傷小、痛苦輕、，恢復快及易于患者接受的優點。過去對于術前明確診斷雙側氣腫性肺大皰患者的同期外科治療，一直存在較大的爭議，理論上自發性氣胸主要致病因素為肺大皰破裂，而兩側肺大皰破裂的幾率可以認為是相等的，未手術側在術中或術后均可能發生氣胸，故均應治療。傳統同期雙側切口開胸手術采用標準后外側切口，手術時間長、損傷較大，難以為患者所接受。胸骨正中劈開雙開胸手術更由于其損傷大，恢復過程漫長，嚴重影響美觀等缺點逐漸被臨床所淘汰[15]。若行二期手術，手術恢復時間長，費用加倍，還需經歷雙倍的手術痛苦，多數患者往往只能接受一次手術而延誤治療。

胸腔鏡下同期雙側肺大皰切除術，可一次性解決雙側病變，免除再次手術的痛苦；醫療費用明顯減少；手術創傷小、術中出血少、患者疼痛輕、術后恢復快、美觀等得天獨厚的優勢，已逐漸引起廣大臨床醫生的重視。近年來許多作者均對胸腔鏡下通氣雙側肺大皰切除術進行了各種嘗試，并取得不錯的效果。經過許多學者的摸索，在積極術前準備，密切術中配合的情況下，胸腔鏡雙側病變同期手術已被證實是安全可行的手術方式 [16]。對于后續希望接受肺移植的患者，雙側肺減容手術亦被認為是可取的[17]。胸腔鏡下同期雙側肺大皰切除術開展之初，多采用類似單側手術的側臥位，先完成一側手術，再改變體位完成對側手術。需重復消毒鋪巾，手術時間較長，長期單肺通氣使手術病例的選擇存在限制，此外術中變動體位可能使雙腔氣管內插管的位置發生變化，導致單肺通氣不良，增加了麻醉難度和手術風險。繼而發展出不變換體位的手術方式，即采取仰臥位，通過調整手術床角度完成雙側手術，解決了術中搬動患者的問題，但此種方法受體位角度限制，較難完成難度較大的雙側肺大皰手術。張宏偉等[18]將加壓輸血器置于胸背部（每側2個），通過將手術側加壓輸血器充氣配合手術床傾斜使手術側抬高，作者認為此法簡單有效。此外，還出現了經腹壁切口胸腔鏡同期治療雙側肺大皰的相關報道[19]。

胸腔鏡雙側同期手術尚存在的一些問題有待詢證醫學的進一步考證如手術先后問題：雙側肺大皰合并單側氣胸時，先行氣胸側手術臨床上意見比較統一，但雙側均有氣胸或均無氣胸時，先處理病變較輕側還是較重側也眾說紛紜；雙側同期手術等同于將原有一次手術的工作量加倍，手術時間勢必相應延長，患者一般情況能否耐受長時間手術將成為限制病例選擇的重要方面，如何盡可能縮短手術時間需進一步探索。此外所使用一次性耗材也可能加倍，高昂的手術費用也可能限制該項工作的開展。

4.2肺移植 作為治療多種終末期肺疾病的手段，肺移植應用于臨床已有較長歷史。雖然由于缺乏供體等因素，在國內鮮有開展，但近年來肺移植治療大皰性肺氣腫（包括COPD及AAD引起的）快速發展，幾乎已占肺移植全部例數的45%[20]。無靶區的彌漫性病變，FEV1<20%，高碳酸血癥（PaCO2>55 mmHg），嚴重的肺動脈高壓，較年輕（<65歲）被視為大皰性肺氣腫接受肺移植治療的主要適應癥[21]。隨著臨床經驗的積累，技術的日益成熟，移植后5年生存率現已達60%左右，圍手術期死亡率從最初的10%下降至不足在5%，加之術后對患者呼吸困難癥狀以及生活質量的顯著改善，使我們有足夠的理由選擇肺移植作為適應病例的治療手段。手術方式分為雙肺移植和單肺移植，包括針對解決單肺移植后自體肺過度膨脹而提出的單肺移植+同期對側LVRS。選擇單肺移植或雙肺移植尚存在爭議，最初普遍認為單肺移植為標準術式，近年來出現了雙肺移植在5年生存率上明顯優于單肺移植的報道[22]。

肺移植作為一種難度系數大，涉及環節復雜的新型技術，有著不可限量的前景，卻也面臨著諸多亟待解決的問題。①很難找到合適的供體，許多患者需要等待長達數年的時間，等待過程中隨著患者的年齡增長、病情的進展，患者很可能不再適應移植手術的要求。②治療尚不夠系統不成體系，對于并發癥的預防、應對措施均缺少相關總結與報道，術后長期應用免疫抑制劑易對患者造成嚴重的不良影響。此外，復雜的手術技術，嚴苛的設備要求，難以推廣等特點仍是目前限制其發展的因素。

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編輯/肖慧