臨床收治93例深靜脈血栓病因分析及預防建議

摘要：目的 探討深靜脈血栓形成有效預防，早期發現，合理治療的途徑以及方法。方法 回顧性分析2008年6月～2013年5月在青島市商業職工醫院外科收治的93例住院患者資料，通過分析病因及預后來尋找合理預防和治療的途徑。結果 通過分析可以發現一些因素可以誘發深靜脈血栓形成，此病是可以早期預防及早期發現的。結論 健康的生活習慣及合理的藥物應用可以預防深靜脈血栓的發生，應該引起人們及醫生的重視。

關鍵詞：靜脈血栓；病因分析；預防；治療

下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是指下肢筋膜內靜脈血栓形成，致血液運行障礙而出現的患肢腫脹及疼痛等癥狀和體征[1]，下肢深靜脈血栓形成（DVT） 是臨床常見病，多發病，發病率高達50%[2]，在周圍血管疾病中占40% 左右， 下肢深靜脈血栓形成與肺栓塞（pulmonaryembo lism，PE）直接關聯。深靜脈血栓形成隱匿， 常常在血栓脫落后隨血流堵塞肺動脈。大多始發于腓腸肌靜脈叢或髂靜脈至股靜脈段。大部分擴展至整個肢體深靜脈主干，若不及時診斷和處理，多演變成血栓形成后綜合癥，影響患者的生活質量甚至引起嚴重后果。本組統計通過對本院近5年來收治的93例下肢深靜脈血栓患者發病原因的分析，從而尋求一種有效預防，早期發現，合理治療的途徑以及方法。

1資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2008年6月～2013年5月在青島市商業職工醫院外科收治的93例住院患者資料，其中男性為56例，女性為37例；年齡為22～86歲，平均為49歲。均為單側肢體，左下肢67例，右下肢26例。病程多數在1～30d，個別長達1年。臨床表現為患肢腫脹、疼痛、明顯增粗、水腫，部分患肢皮溫及體溫升高，下肢潰瘍。常規測量雙側膝關節上下15cm大腿、小腿周徑。患肢大腿較健側粗2～10cm，小腿較健側粗2～8cm。診斷均為彩色多普勒超聲檢查及D-II聚體測定數值升高明確。

1.2方法 收集93例發生下肢深靜脈血栓的患者的資料，進行回顧性分析。分析本次研究的內容，認為年齡、某些不良生活習慣、靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態等，可能為影響患者下肢深靜脈血栓形成的相關因素。

2結果

通過本組發病前病史追述，發病前2w～2個月內四肢、顱腦外傷史7例，腦血管意外史3例，有高血壓、糖尿病、心臟病、慢支病史或者長期吸煙者26例，乳腺、膽囊、斜疝、子宮肌瘤等手術史29例，合并惡性腫瘤者17例，另11例排除了以上因素及免疫性疾病可能，歸為無明顯誘因發病。其中40歲以上的患者為64例（占69%）。

3討論

3.1通過分析發現，本組患者中40歲以上的患者占69%，明顯高于40歲以下的患者，提示中老年患者為下肢深靜脈血栓形成的高危人群.尚德俊等[3]報道，年齡在40歲以上人群血液處于高凝狀態，血小板的聚集性增加，而纖維蛋白的溶解性降低.因此對年齡較大的患者應警惕下肢深靜脈血栓的發生。

3.2 19世紀中期，Virchow提出深靜脈血栓形成的三大因素：靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態，至今仍為大家所公認。

3.2.1本組患者中，有手術史的以及有長期臥床史的患者有47例，分析病因主要為手術中脊髓麻醉或全身麻醉導致周圍靜脈擴張，靜脈流速減慢；手術中由于麻醉作用致使下肢肌內完全麻痹，失去收縮功能，術后又因切口疼痛和其它原因臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態，致使血流滯緩，血液淤滯在靜脈內，大量的白細胞聚集，在移向內皮細胞和基底膜的過程中，易造成內膜損害，激活凝血過程，并發血栓形成。而且手術本身創傷可以引起血小板反應性改變，高凝狀血小板粘聚能力增強，具有強烈的抗凝作用的蛋白C減少，術后血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶兩者的抑制劑水平均有升高，從而使纖維蛋白溶解減少，造成高凝狀態，誘發下肢深靜脈血栓形成。其中有3例惡性腫瘤患者，發病前確診有盆腔淋巴結轉移，同樣壓迫下肢靜脈回流致使回流血流滯緩，引起下肢深靜脈血栓形成。同時晚期癌腫如肺癌、胰腺癌，其它如卵巢、前列腺、胃或結腸癌，當癌細胞破壞組織同時，常釋放許多物質，如粘蛋白凝血活素等，某些酶的活性增高，也可使血凝異常，可降低抗凝血酶Ⅲ的水平，引起血栓形成。

3.2.2本組患者中，引起靜脈損傷的原因經分析主要有機械性損傷及化學性損傷兩個，6例患者繼發于下肢外傷后，其中有股骨干骨折1例、股骨頸骨折2例，骨盆骨折1例，膝關節韌帶撕裂傷后2例。1例患者為下肢靜脈注射化療藥物以后出現。

3.2.3另外，本組有31例患者有吸煙（每天20支以上）、長期飲酒，糖尿病、肥胖、嚴重的內科疾病等，吸煙、糖尿病、高血壓、高脂血癥這些已經得到確認的動脈血栓疾病危險因素與術后DVT 也密切相關[4]。研究表明，吸煙可導致內皮細胞結構的改變，而內皮損傷被認為是DVT 啟動因素。血壓升高也是術后DVT 的獨立危險因素。這可能與高血壓病患者同時存在血管內皮細胞的損傷和激活、血小板和白細胞激活、凝血因子增多和纖溶活性受損有關。與高血壓病類似，糖尿病、高脂血癥也是動脈血栓性疾病的獨立危險因素，這與血糖及血脂代謝紊亂導致血管內皮功能障礙及血液粘稠度增加有關。

3.3在下肢深靜脈血栓形成中，左下肢發病率為右下肢的1～8倍，本組左側是右側的約3倍。其原因是左髂總靜脈解剖上受右髂總動脈的壓迫及本身腔內結構異常所致，左髂總靜脈狹窄閉塞，血栓形成，又稱\"髂靜脈壓迫綜合征\"。

因此，通過以上統計結果，我們建議在平時的臨床工作中，可以采用的DVT預防措施有以下幾種：①加強中老年人群的自我保健預防意識，加強適量的活動，戒除吸煙酗酒等不良生活習慣。②目前推薦最有效的預防措施為在以上提到的高危人群中應用低分子量肝素或口服抗凝藥物如法華林（但是需要監測國際標準化比值（INR））。有報道可使VT發生率由25%降為8%，使大塊肺栓塞發生率降低50%[5，6]。③在出血風險大于預防用藥效果的患者，推薦使用彈性襪預防DVT，幫助下肢靜脈回流，但無流行病學資料證實其有效性。④阿司匹林：研究表明其可使VT發生率較對照組減少37%，PE發生減少71%[7]。且針對阿司匹林胃黏膜刺激較大改進了腸溶阿司匹林，使用方便，價格便宜，推薦使用。

同時，我們也應該看到，目前DVT預防工作尚未在臨床廣泛開展，歸結其原因，我們認為有以下幾條：①誤以為發生率低；②恐懼出血的副作用；③感知困難：出血令人難忘，抗凝的益處卻很難直接感知；④對發生的后果及可能性估計不足。⑤檢查手段不普及，如下肢彩色多普色檢查無法作為常規查體項目。⑥無特異性臨床化驗支持，D-二聚體對靜脈血栓栓塞的診斷并非特異， 如腫瘤、炎癥、感染、壞死等很多可產生纖維蛋白的情況， D-二聚體也可大于500Lg/L， 故預測價值較低， 不能據此診斷DVT 或PE 。該檢查對80 歲以上的高齡患者特異性較低，不宜用于這些人群。以上這些都提示我們下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）的預防與檢查，治療還有好多工作要做，需要進一步加強宣傳，使全體醫師及患者能夠重視DVT的預防以及提高防治VT的意識。

參考文獻：

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