馬鴻斌主任醫師運用高山流水方治療腎病綜合征風水泛濫型經驗

摘要：腎病綜合征是一種難治性疾病。是多種原因引起的一種臨床癥侯群。筆者有幸跟隨馬鴻斌主任醫師臨證學習，以此文總結馬老師運用高山流水方治療腎病綜合征風水泛濫型經驗，說明高山流水方來源，組成，方義，深入探討典型病案，總結該方臨床適應癥，強調運用該方重點，以飱同道。

關鍵詞：馬鴻斌；風水泛濫型；高山流水方

腎病綜合征是以大量蛋白尿（≥3.5g/24h），低蛋白血癥（≤30g/L），高脂血癥，高度水腫的泌尿系統疾病。中西醫皆認為是一種難治性疾病，臨床治療該病頗為棘手。馬鴻斌主任醫師是甘肅中醫學院附屬醫院腎病科主任，甘肅省名中醫，在多年治療腎病綜合征的過程中，取得了顯著療效，形成了自己對腎病綜合征獨特的認識。認為[1]不論是因何原因形成的腎病綜合征，中醫治療都要以辨證論治是根本，若離開了辨證論治，則離開了基礎，如無源之水，不會長久。筆者有幸跟師臨證，現就其中腎病綜合征風水泛濫型運用高山流水方治療做一探析。

1臨床資料

馬老師認為腎病綜合征風水泛濫型多見于腎病綜合征初起或經治緩解，復感受外邪，證見眼瞼浮腫，繼則四肢及全身皆腫，來勢迅速，多有惡寒，發熱，肢節酸楚，惡心嘔吐，疲乏納差，小便不利，舌苔薄白，脈浮滑或浮緊。目前中醫治療腎病綜合征多采用分階段治療，即大劑量激素治療階段多表現為陰虛火旺，多采用滋陰降火之法。但馬老師并不認為所有患者都是如此，比如風水泛濫期則征象多表現為上呼吸道感染癥狀，實屬脾腎不足，復感外邪，肺脾腎失調，風水泛溢肌膚之證，當采用扶正解表之法。

高山流水方是呂英老師自擬方[2]。具體藥物組成為桂枝15g、赤芍14g、麻黃3～10g、干姜15g、細辛5g（后下）、炙甘草30g、山萸肉12g、熟附子15g、茯苓30g、黨參15g。此乃呂英老師根據《素問·陰陽應象大論》：\"云霧不精，上應白露不下\"之旨，以小青龍湯合四逆湯加減化裁而成，治療頑固性哮喘屬肺脾腎俱虛者。諸藥合用寓健脾補腎，疏風解表于一爐，祛邪而不傷正，扶正而不戀邪。馬老師通過學習研究，認為頗符合腎病綜合征風水泛濫之病機，用于臨床，能顯著提高腎病綜合征患者對糖皮質激素的敏感性；即使是激素無效者，其水腫也能迅速消退。

2典型病案

姬某某，男，18歲，因\"全身間斷水腫8個月，加重6d。\"2011年8月28日門診以\"腎病綜合征\"收住腎病科。患者自述8個月前感冒后出現眼瞼水腫，之后眼瞼水腫及雙下肢水腫間斷出現，伴有疲乏、頭暈等癥狀，以感冒后為著，一直未正規檢查治療；6d前上述癥狀加重，伴有陰囊水腫，疲乏無力，不欲飲食。至當地醫院診斷為\"原發性腎病綜合征\"，治療效果欠佳，遂至我院住院治療。入院后診為①原發性腎病綜合征；②慢性咽炎。中醫診為水腫。主管醫師給予中藥制劑以活血化瘀、清熱健腎，予以益腎1號 6粒 tid，清熱健腎膠囊 6粒 tid；西藥以強的松60mg 晨起頓服；硫酸鋁0.75 tid，并間斷以羥乙基淀粉300ml 靜脈點滴，0.9鹽水100ml加速尿40mg/ 靜脈點滴。后又改為益氣健腎治療至9月24日。諸癥無明顯改善，并出現雙側胸腔積液。考慮患者激素不敏感。遂停擴容利尿劑及清熱健腎、益氣健腎膠囊。四診合參，辨為脾腎兩虛，肺失宣肅，當健脾補腎，疏風宣肺，高山流水方加減：麻黃5g、桂枝15g、赤芍15g、細辛6g、附片15g（先煎）、干姜15g、炙甘草30g、酒萸肉15g、茯苓45g、白芍30g。水煎分服，1劑/d，2次/d。二診（2011年9月27日）：患者神清，精神可，無腹脹，納食尚可，夜寐一般，雙側眼瞼及雙下肢水腫消失，無疲乏無力、咽干等癥，小便量可，多泡沫，大便正常，1次/d。舌質淡紅，苔薄白，脈沉細。今日復查尿常規示：蛋白3+、小圓上皮細胞20HP。效不更方，前方調整如下：細辛6g、 麻黃9g、桂枝15g、赤芍15g、干姜15g、炙甘草60g、附片30g（先煎）、酒萸肉45g、茯苓45g、麩炒白芍30g。煎服法同上。三診（2011年9月30日）：患者神清，精神可，無腹脹，納食尚可，夜寐一般，小便量可，多泡沫，大便正常，1次/d。舌質淡紅，苔薄白，脈沉細。前方干姜加至30g、白芍45g加強健脾利水之力。細辛6g、麻黃9g、桂枝15g、赤芍15g、干姜30g、炙甘草60g、附片30g（先煎）、酒萸肉45g 、茯苓45g、麩炒白芍45g，煎服法同上。四診（2011年10月9日）：患者神清，精神佳，無特殊不適，納食可，夜寐可，小便如常，多泡沫，大便正常，1次/d。舌質淡紅，苔薄白，脈沉細。復查腹水、胸水提示：胸腹腔無積液。24小時尿蛋白定量2.835g/24h。復查生化全項示：鈣：1.8mmol/l；總蛋白：37.8g/l；白蛋白：18.9g/l；球蛋白：18.9g/l；白球比：1.0。血常規示：白細胞數目：12.96*10e9/l；血紅蛋白：163g/l。患者水腫痊愈，要求出院，辨證屬脾腎陽虛，以溫補脾腎為法。帶藥出院。干姜30g、炙甘草60g、附片30g（先煎）、酒萸肉45g、茯苓45g、麩炒白芍45g、黃芪60g。煎服法同上。

按：本案屬中醫\"水腫\"范疇，證屬腎病綜合征風水泛濫型，辯證為脾腎俱虛、水濕內停、肺失宣肅、風水泛表，當健脾補腎，溫陽利水，疏風宣肺，運用高山流水方加減治療，則肺能通調，脾能轉運，腎能蒸化，故水腫能很快痊愈。

3探析

馬老師將運用高山流水方治療腎病綜合征風水泛濫型病機概括為本虛標實。本虛，肺脾腎虛，標實，風水氣實。表傷于風，風為百病之長，風性善行而數變，可見舌質淡白，脈浮且來勢迅速，肺主皮毛，通調水道，易感于風，若肺虛，不能宣發肅降，則水道不利，風水泛溢皮膚為腫，可見全身腫，內經云：\"善治者治皮毛\"，金匱要略云：\"風氣相擊，身體洪腫，汗出乃愈\"，故用麻黃開其皮表，散其風水；脾主運化水濕，內經云：\"諸濕腫滿，皆屬于脾\"，脾失健運，則中焦水濕不化，中焦受困，運化無力，可見納差乏力，脾胃失和，可見惡心嘔吐，又脾主肌肉四肢，則水濕泛溢于肌肉四肢，可見四肢水腫，身體酸楚，故用黨參補脾肺之氣，干姜溫補脾陽，炙甘草扶其中宮，茯苓滲濕利水，諸藥共起健脾化濕、補土治水之效；腎為元陽之本，主水，主二便，與膀胱互為表里，內經云：\"膀胱者，州都之官，津液藏也，氣化則能出焉\"，腎虛不能蒸騰氣化，則積水為腫，可見眼瞼腫，小便不利，治以熟附子溫陽散飲，山萸肉補益肝腎，則水腫自去；外內同病，則營衛不和，惡寒，發熱，以桂枝白芍合用調和營衛，祛風散邪；邪伏于里，以細辛透邪外出。諸藥合用，扶正祛邪，則諸證皆失，水腫自消。

此方不惟治療腎病綜合征初起感受外邪風水泛濫證，對于臨床所見反復發作，經久不愈之難治性腎病綜合征若有上述征候者，亦可用之，療效也頗佳。

馬老師認為運用此方要點為重用炙甘草，取其健運中州之意，重用后脾運得健，水濕運化如常，則水腫自去，并且可監制附子毒性，提高用藥安全性。

參考文獻：

[1]呂娟，陳玉銘，王一強.馬鴻斌主任醫師治療腎病綜合征的經驗[J].中國中醫藥現代遠程教育，2010，8（6）：17.

[2]呂英.氣一元論與中醫臨床[M].太原：山西科學技術出版社，2012：131-133.

編輯/申磊