骶前腫瘤的診斷及外科處理

摘要：目的 探討骶前腫瘤的診斷及外科治療。方法 回顧性分析我院2005年4月～2012年6月收治的共16例原發性骶前腫瘤的臨床資料。結果 經骶尾路徑切除12例，經腹路徑切除1例，經腹、骶聯合路徑2例，腹腔鏡切除1例，無死亡病例。完整切除14例，部分切除2例。直腸損傷2例，排尿功能障礙1例。結論 直腸指檢、CT、B超等輔助檢查有助于早期診斷及手術入路的選擇，而正確的手術入路是手術成功的關鍵；腹腔鏡在骶前有更充分的手術視野、操作空間，有更小的副損傷，更快的術后康復，可能成為骶前腫瘤外科治療的新方向。

關鍵詞：骶前囊腫；診斷；外科治療

骶前腫瘤是一種極為少見的臨床疾病，大約40000個住院患者中僅有1個被診斷為骶前腫瘤[1]。因其缺乏特異的臨床癥狀以及復雜的解剖毗鄰關系，誤診率高，很難早期診斷治療。本文回顧性的總結我院2005年4月～2012年6月收治的共16例原發性骶前腫瘤病例，并結合文獻資料探討其診斷及外科處理。

1資料與方法

1.1一般資料 本組患者16例，男性3例，女性13例。年齡23～68歲，平均年齡43.6歲。病程16 d～37月。其中11例主要表現腫塊局部壓迫癥狀，如大便困難、大便形狀改變、會陰部墜脹不適、尿頻尿急、下肢偶感麻木等；2例因臀部包塊伴疼痛首發；2例因反復肛瘺就診，其中1例于院外誤診為\"肛瘺\"行多次手術治療；1例無癥狀，體檢時發現。直腸指檢發現距肛緣2～8 cm直腸后壁或側壁觸及腫塊14例，下腹部觸及腫塊1例，臀部觸及腫塊2例。本組所有患者行B超、CT檢查，均提示骶前占位性病變，見圖1。

1.2方法 本組患者均行手術治療，經骶尾路徑切除12例，經腹路徑切除1例，經腹、骶聯合路徑2例，腹腔鏡切除1例。

2結果

術中見腫瘤直徑3～24 cm，完整切除14例，其中1例經腹路徑腹腔鏡下切除，部分切除2例，殘余囊壁組織用碘酊、電刀燒灼處理。2例因囊腫感染，組織間隙不清，見圖2，損傷直腸后壁，行全層間斷縫合及乙狀結腸預防性造瘺術，3月后行造瘺口還納術，術后患者恢復良好。1例患者出現排尿功能障礙，經膀胱功能訓練、針灸治療1個月后，自主排尿功能恢復。術中出血50～1200 mL，>800 mL 3例，經紗條填塞治療后獲得成功，無死亡病例。術后病理提示良性畸胎瘤7例，皮樣囊腫5例，神經纖維瘤2例，惡性畸胎瘤1例，脊索瘤1例。術后15例獲得隨訪，隨訪時間5～28個月，定期行CT檢查，1例隨訪18個月后出現復發，已行再次手術治療，隨訪至今未見復發，余未見復發、轉移、死亡病例。

3討論

3.1診斷 骶前腫瘤起病隱匿，早期多無典型癥狀，診斷困難，多因體檢發現；隨著腫瘤逐漸長大壓迫周圍組織器官、組織而出現大便困難，大便形狀改變，下肢麻木、疼痛，尿頻、尿潴留等；繼發感染可能伴隨會陰部脹痛、里急后重、肛瘺、肛周膿腫等；侵犯骶骨引起骶尾部疼痛等。本組病例中大部分（11/16例）因出現迫癥狀就診，1例因為體檢行直腸指檢而發現，2例反復被誤診為肛瘺，于我院就診后行CT檢查診斷為骶前腫瘤伴感染。

直腸指檢在該病早期診斷中有重要作用，可以初步判斷腫瘤位置、大小、質地、活動度等，據報道直腸指檢可以發現90%以上的骶前腫瘤患者[2]。本組16例中有14例經直腸指檢發現。直腸指檢是診斷肛腸疾病最基本、最簡單有效的檢查手段，但是巨大腫瘤，位置較高的腫瘤還必須行B超、CT等檢查，可以更準確了解腫瘤的位置、大小、囊實性、與周圍組織器官關系、侵襲程度等，特別對指導術前手術入路的選擇，預期切除術范圍有重大意義。陳偉國[3]認為結合影CT判斷， 若瘤體直徑<8 cm、病變位于骶3水平以下，可選擇經骶尾途徑手術，如瘤體直徑>8 cm、位于骶3以上， 則需選擇經腹或經腹會陰聯合途徑手術。本組中所有患者行B超、CT檢查，均發現骶前占位，直徑3～9 cm、病變位于骶3水平以下的腫瘤12例均經骶尾路徑手術成功。筆者認為一旦出現壓迫癥狀均應行直腸指檢，同時應進一步行CT、MRI等檢查，以便術前選擇正確的手術入路，評估適當的切除范圍。此外有肛周疾病，特別是反復肛周膿腫、肛瘺等，均應考慮該病可能，進一步行CT等檢查，明確診斷，降低誤診率。

術前病理活檢一般不推薦使用，因為可能導致腫瘤播散、囊腫感染、出血、誤傷髂血管、輸尿管等[4]。但付海嘯[5]等也認為在腫瘤無法切除，非手術治療需要明確腫瘤性質或高度懷疑腫瘤是轉移灶時，可以在B超、CT引導下行穿刺活檢術。

3.2外科治療 雖大部分骶前腫瘤為良性，但均存在惡變、感染的風險，因此一經診斷，如無明確手術禁忌，均應行手術治療。正確的手術路徑可以使術野充分暴露，提高完整切除率，減少創傷、出血、并發癥，減低術后復發率。一般認為腫瘤位于第3骶椎以下，距肛緣距離<8 cm，直徑<8 cm，可選用經骶尾入路；如腫瘤位于S3以上，可選用經腹入路或經骶腹聯合入路[5]。術中依據腫瘤大小、位置選擇切除骶骨或尾骨。本組中有12例經骶尾路徑完整切除，1例位于骶3骶椎以上腫瘤經腹路路徑切除，2例（直徑20 cm，24 cm）巨大腫瘤經腹、骶聯合路徑切除。也有學者報道經陰道、腹膜外路徑也獲得良好的效果[6-7]。

骶前腫瘤位于骶前間隙，前方為直腸，后界為骶前筋膜、骶前靜脈叢、骶骨，上界為腹膜返折，下界為骶尾韌帶、肛提肌，側方為輸尿管及髂血管。而腹腔鏡的放大效果正好解決了在狹小空間術區暴露問題，從而降低損傷輸尿管、骶前靜脈叢的風險，提高了手術完整切除率。施晨成[8]等報道經腹路徑腹腔鏡切除巨大骶前囊腫，獲得良好的術區暴露，效果良好。本組患者中僅有1例經腹路徑腹腔鏡下完整切除，術野暴露充分，出血少，創傷小，術后恢復快，未損傷骶前血管、輸尿管等。因病例數較少，未做統計分析對比，但腹腔鏡在骶前腫瘤手術的術野暴露、操作方面有明顯的優勢。Kye[4]等經對比腹腔鏡下切除4例、傳統手術方式切除11例發現，在狹窄的骶前空間中前者擁有更好的術野暴露，更少的術后并發癥，更快的術后恢復。腹腔鏡可能成為治療骶前腫瘤的重要方法之一。

3.3手術并發癥 骶前靜脈出血是術中最常見的并發癥之一。本組中3例大出血均來至于骶前靜脈。我們認為分離骶前時應在 waldeyer 筋膜與直腸固有筋膜之間進行，盡量銳性分離，一旦骶前出血切忌盲目鉗夾、反復多次縫扎，應先行紗布局部壓迫，找準出血點后，再配合電刀、明膠海綿、止血粉等處理，如果失敗，可用凡士林紗條填塞骶前直至不再出血為止，1 w后逐次拔出。本組3例均行填塞止血成功。直腸損傷為術中常見副損傷之一，術前應做好充分腸道準備，術中仔細鑒別腸壁和囊壁，必要時手指伸入直腸內輔助分離，一旦損傷應行直腸修補，必要時行乙狀結腸造瘺術。本組中因骶前囊腫感染，組織水腫明顯，組織間隙不清，損傷直腸后壁2例，均行直腸修補及乙狀結腸造瘺術，術后恢復順利。田波[9]認為此類患者因避免急性期手術，予以抗炎、充分引流為主，2～3個月炎癥消退后再行手術治療。此外術中應注意保護骶叢神經，避免術后排便、排尿及性功能功能障礙。

本組中1例出現排尿功能障礙，結合膀胱功能鍛煉、針灸等治療1個月后，患者恢復自主排尿功能。總之骶前腫瘤位置較深，局部結構復雜，術前應結合CT、MRI等判斷腫瘤的位置、大小，與周圍組織關系，是否感染等，選擇合適的手術方式、路徑，充分暴露術野才能更好的減少手術并發癥。

參考文獻：

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編輯/張燕