標準操作流程在醫院制度建設中的運用

摘要：制度建設是醫院正常運行的基礎，同時也是醫療質量和醫療安全的保障。一套流程上規范、科學的制度不僅能規范醫護人員的行為，減少醫療糾紛，更能提高醫護人員的工作效率。引入ISO9000，按標準操作流程（SOP）的方式進行制度撰寫，為醫院制度建設提供了一種切實可行的方法。

關鍵詞：醫院；制度建設；標準操作流程；評審

制度建設是醫院建設中非常重要的環節，它貫穿于醫療服務、教學科研和行政管理的各個方面，其完善與否直接關系到到醫院的醫療質量、醫療安全和經濟效益。規范化的制度不僅可以為患者提供同質化的服務，簡化服務流程，提高效率，而且還可以減少醫療糾紛和不良事件的發生。目前，大多數醫院的制度建設還不是十分規范，沒有統一的寫作格式和規范化的管控模式；制度制定過程中，制定部門各自為政，制度之間相互沖突，令員工無所適從。該文通過借鑒企業管理中標準操作規程（SOP），規范制度的制定、審批和培訓流程，使制度真正能夠起到約束作用，為醫療服務提供保障。

1 標準操作流程概述

標準操作流程（SOP），全稱是standard operation procedure，是質量管理標準ISO9000中重要的組成部分，是將某一事件按照操作目的、操作步驟、操作要求，以統一的格式描述出來，從而用來指導和規范日常的工作。簡而言之，SOP就是規定從經過處理的過程，再到結果的一種工作流程標準化[1]。目的是讓操作人員通過相同的程序獲得一致的結果。SOP格式下的制度具備以下特點：①統一的寫作格式；②規范化的管控；③標準化的制定、修訂流程；④統一的審批與批準流程；⑤及時準確的進行發布。

通過SOP可以讓醫護人員快速熟識制度，掌握制度操作要領，指引和規范每項診療、每次服務，同時也便于管理者對制度的檢核。

2 制度建設的依據

制度建設的依據之一是國際聯合委員會JCI（Joint Commission International）第四版評審標準的交流與信息管理MCI（Management of Communication and Information）章節中提到醫院有書面的政策及條例明確規定醫院內部制定及持續管理規章制度和程序的要求，要求每個文件都要有名稱、發文日期、修改日期、頁數、簽署或審核人員和文件編號[2]；依據之二是三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）第四章醫療質量安全管理與持續改進章節中的評審標準：要求根據法律法規、規章規范以及相關標準，結合本院實際，制定完善的覆蓋醫療全過程的質量管理規章制度，并及時更新，切實保證醫療質量，要求對制度進行規范化管理，對制定、審核、批準、發布、修訂、作廢等有統一的流程，并落實各項醫療質量管理制度，重點是核心制度。在細則中還特別要求護理的制度有試行、修改、批準、培訓和執行的一系列程序，并有相應的修訂標識[3]。

3 標準操作流程的應用

3.1設立獨立的質量與安全管理部門 按照醫院的組織機構，醫院設立品質管理部（簡稱：品管部），作為全院制度建設的牽頭部門。品質管理部在制度建設中的職責主要包括：①負責制度模板的制定；②制度的匯總與制度寫作格式的規范；③制度的編碼；④對批準的制度進行發布或作廢；⑤負責制度的版本管理等事宜。

3.2各部門按照標準作業流程撰寫制度 按照SOP格式制定醫院的制度模板，每一個制度都有一個題頭，其中題頭有醫院名稱、文件編號、制定單位、制度名稱、制定日期等幾項，SOP格式下的制度正文內容有9項，見表1。

3.3建立統一的制度審批流程 品管部聯合信息部在Office Automation（OA）辦公系統中開發制度的電子版審批流程，把制度審批的相關流程進行了規定。在制度的建設中，我們把權責涉及兩個及兩個以上部門的制度稱之為全院性制度，把權責涉及單個部門的制度稱之為部門性制度。如圖1所示，發起部門完成制度的撰寫后，如果該制度涉及其他部門，通過OA向其他部門發起會簽請求，如果在會簽的過程中發現制度間有矛盾，則通過制度協調會進行協調。會簽完畢后由品管部對制度進行初審，初審內容包括內容一致性，語言規范，文件格式等。初審完畢后全院性制度發給院長審批、簽署，部門性制度發給分管院領導審批、簽署。簽署過的制度再次反饋給品管部，品管部對制度進行編號，隨后制度在OA上進行上傳和發布。

圖1 制度的審批流程

3.4制度的培訓 醫院進行制度的理論知識培訓，培訓的內容包括制度制定的背景、制度的內容及注意事項。通過培訓讓員工掌握制度中的工作流程，熟知自己的工作角色，理論培訓結束后，由講師對員工進行提問。請假的員工通過網上在線課堂學習，課程結束后進行在線考試。醫院對核心制度進行模擬演練，采用攝像和照片等方式記錄演練過程，結束后進行總結，發現問題，分析原因、總結經驗并改進[4]。

4 標準操作流程后的效果

在OA系統中建立\"規章制度\"專欄，到目前為止，我院SOP格式的全院性制度和部門性制度達600多條，全院性制度和部門性制度全部實現網絡發布，發布率為100%。品質管理部有專職人員對制度進行管理，包括：上傳、刪除、更新版本等操作，其他普通員工只能對制度進行查閱，保證員工閱讀的制度是最新版本。

在制度的制定過程中，品管部定期對收到的制度中出現的問題在制度培訓會上進行反饋，以此為制度修訂、完善的依據。

5 討論

如何使制度真正發揮其整體功效，是我們必須考慮的重要問題。制度的框架系統應是一個閉合、關聯和科學的體系，在這個體系中各部分、各部門既各有分工，又相互聯系、協調配合，共同發揮作用。制度建設體現的是團隊精神，要避免部門林立但相互推諉的現象。雖然我們在制度建設的過程中有嚴格的制定流程，但是難免會出現制度內容相互矛盾的地方，這就需要進行質量控制，質量控制有3個方面：初期質量控制、過程質量控制和終末質量控制。初期質量控制就是制度制定嚴格按照規定審批流程執行。過程控制就是在實施過程中發現問題，對制度進行修訂，以新的版本進行重新發布。終末質量控制是指品管部的專職人員收到制度后，要把相關的制度和現有制度做個比較，審核制度間是否有沖突的地方。

制度的建設是一個動態的過程，需要不斷進行調整，制定的制度要保證是能用、可行的。因此，制度的制定應該是一個持續改進的過程，而PDCA循環正是持續改進的方法之一。PDCA循環模式最早由美國質量統計控制之父休哈特提出，1950年被美國質量管理專家戴明在全面質量管理工作中廣泛應用，被稱為\"戴明環'。PDCA循環有四個過程，分別是：P（Plan）-計劃；D（Do）-執行；C（Check）-檢查；A（Action）-行動[5]。我院在制度建設過程中就采用了PDCA的循環理論。

制度最終需要全體員工落實到日常工作中去，如果員工不知曉，不接受，不執行，即使制度再完美，也是一紙空文。這就要求我們不斷加強培訓，擴大制度知曉程度，使\"做我所說，說我所做\"的理念深入人心。

參考文獻：

[1]鐘朱炎. 標準操作規范-SOP介紹（一）[J]. 中國護理管理，2010，10（2）：79-80.

[2]Joint Commission International. Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals （4th edition）[S]. Joint Commission Resources， Inc. （JCR），2011.

[3]衛生部. 關于印發《三級綜合醫院評審標準（2011版）》的通知[S].2011.

[4]陳水紅，楊小娜，王千米，等. 建立突發事件標準作業流程以提高醫院應急能力[J]. 中華醫院管理雜志，2012，28（8）：632-634.

[5]李斌，丁碧嵐，石祥宇，等.PDCA循環在等級醫院評審中的應用[J]. 江蘇衛生事業管理，2012，23（6）：30-31.

編輯/哈濤