認識CME在規范結腸癌根治手術中的價值

流行病學研究資料顯示，結腸癌在結直腸癌中的發病比例逐年增高，其手術規范和質量控制問題越來越受到國內外專家重視[1]，全球范圍內每年有超過100萬人被診斷為結腸癌，其中1/2死于該疾。我國結直腸癌的發病率呈逐年上升趨勢，全國結直腸癌的發病率為17.2/10萬，死亡率為9.9/10萬，死亡/發病比為57.5%。30年前的研究資料顯示，由于結腸解剖簡單、手術操作容易，結腸癌預后明顯優于直腸癌[2]。然而，自1982年Heald教授等首次提出全直腸系膜切除術，顯著改善了直腸癌的預后。 據國外最新統計，TME手術將患者局部復發率由30.0%降至5.0%～8.0%，各期綜合5年生存率由48.0%～50.0%提高到68.0%～74.0%，目前被認為是根治中低位直腸癌的最佳手術方法[3]。結腸癌療效通常比直腸癌好，但是隨著TME手術的逐漸推廣，直腸癌和結腸癌的療效差距在漸漸縮小，而在研究結腸癌手術上并無大的進展，療效沒有明顯的改善。基于此，很多醫學專家提出現在到了結腸癌手術要向直腸癌標準手術學習的地步。

TME觀念有其事實上的胚胎學理論基礎，在直腸的臟層和壁層筋膜間有一個潛在的無血管胚胎性解剖間隙，被Heald稱為\"神圣平面\"（Holy plane）。允許直視下銳性解剖將該層面分離，達到切除整塊腫瘤的目的。而且腫瘤侵犯或主要淋巴引流（至少在早期腫瘤），均局限于被臟層筋膜包被的直（結）腸系膜內。所以，TME可獲得治愈性切除而降低局部復發率。因為上述胚胎學層面不僅僅局限于直腸，而且在左側向上繼續延續，經乙狀結腸及降結腸，達胰腺背側和包繞脾臟，右側由盲腸向上經升結腸，達胰頭十二指腸，終于系膜根部。相似的，結腸的淋巴引流同樣被結腸臟層筋膜象\"信封\"（envelope）一樣包被局限于系膜內，而開口于血管根部。

受此啟發，2009年霍恩伯格（Hohenberger）首次提出了CME的概念。完整結腸系膜切除術（CMEcomplete mesocolic excision ）并不是傳統的結腸癌根治術的擴大切除，是以胚胎解剖學為基礎，與現代外科學所推崇的精細外科理念相同的一種全新的結腸癌手術方法。霍恩伯格教授回顧性分析了1978～2002年的1329例結腸癌根治手術，發現施行了CME手術的病例5年復發率由6.5%降低至3.6%，5年生存率由82.1%提升至89.1%[4]。CME較非CME組清掃了更多淋巴結，且兩組患者在術后恢復情況中并無明顯差異，在術中出血和術后住院日，住院費用上還有逐漸減少的趨勢，從側面上說明CME手術不會增加術后并發癥風險。CME在某種程度上是結腸癌手術技術上的一次創新，是安全、有效、可行的方法。無論從理論基礎上，還是研究結果顯示，CME 有可能成為一標準統化、規范化的手術，從而控制結腸癌手術質量，以達到最佳切除效果。

1 CME的概念

CME即完整結腸系膜切除術（CMEcomplete mesocolic excision ），直視下進行連續銳性分離，使得臟層筋膜層從壁層分離出來，獲得整個結腸系膜，保證其安全地暴露，并結扎供血動脈起始處。手術范圍由腫瘤的位置與潛在淋巴轉移模式決定。

2 CME要點

2.1臟壁層筋膜的分離 當腫瘤在右半結腸位置時，手術則由右側開始向中央方向進行，游離胰頭、十二指腸（Kocher 手法）和腸系膜直到腸系膜上動脈根部，使得供養血管充分暴露出來。將覆蓋于十二指腸與胰腺鉤突表面的的腸系膜分離，充分暴露出腸系膜的上靜脈與上動脈。當腫瘤位置在左半結腸的時侯，則需游離到結腸脾曲，從后腹膜平面將降結腸與乙狀結腸系膜完整游離出來，將后腹膜上覆蓋的腎前脂肪、血管、輸尿管以及卵巢保留下來。將大網膜切除，使得小網膜囊與橫結腸兩層系膜完全暴露，于胰腺下緣將橫結腸兩層系膜分離，保證結腸系膜完好。

2.2結扎血管

2.2.1橫結腸癌與右半結腸 右半結腸的系膜以及腸系膜根完全游離之后，沿順時針的方向將腸管扭轉，輕松地暴露處腸系膜的上動脈與靜脈。然后依次從腸系膜上動靜脈的根部結扎回結腸以及右結腸血管。而盲腸與升結腸癌，僅需從根部結扎中結腸動脈的右支。對于包括\"肝曲及脾曲\"的橫結腸癌，其淋巴結的轉移具有多樣性，需從根部結扎中結腸動靜脈與胃網膜右動靜脈。當腫瘤在橫結腸位置包括脾曲時，可以將升結腸的近端保留下來，游離結腸和系膜到近乙狀結腸處。將覆蓋在腸系膜上靜脈的腸系膜游離出來，在已暴露的腸系膜上靜脈的右前方暴露出腸系膜上動脈。當判斷位于胰頭區域的淋巴結可能被浸潤時，需要根部結扎胃網膜右血管。對胰十二指腸上動脈進行常規保護。

2.2.2降結腸癌 從根部結扎腸系膜下動脈與位于胰腺下方的腸系膜下靜脈。據腫瘤的部位，在橫結腸的遠端與降結腸的近端間橫斷近端腸管，遠端橫斷端通常位于直腸的上1/3。

2.3多臟器的切除 若腫瘤浸潤到結腸以外組織或者器官，則解剖的平面可以擴展到下個胚胎平面進行，而超過被浸潤的組織或者器官， 切除\"整塊\"。若為了確定其是否被腫瘤浸潤而去試著對粘連固定組織進行分離，可能將導致腫瘤播散或者出現局部復發。

3 CME的質量控制方法

CME手術質量控制體系包括 術中和術后評估。以切除右半結腸為例，關鍵點包括：①選擇操作層面（Toldt間隙）必須正確；②游離十二指腸與胰頭，使供血血管根部上一級血管充分暴露，并徹底地清掃根部周圍淋巴組織，例如：胰頭淋巴結、胃結腸干淋巴結以及腸系膜上血管根部淋巴等；③依照供血血管，確定腸管切除的范圍；④將結腸與系膜整塊切除。術后對手術標本進行評估，判斷患者結腸臟層的筋膜是否仍保持完整，并進行手術標本質量分級。

4 CME與D3手術的比較

在80年代末期，日本大腸癌研究會提出以D3手術作為結腸癌的基本術式，認為結腸癌向縱軸浸潤局限在5.0～8.0 cm，因此提出切除距離腫瘤兩端10.0 cm以及相應的系膜即可；他們認為間位結腸也有系膜，D3手術應于結腸系膜脂肪與腹膜后筋膜間網狀疏松組織（Toldt筋膜）操作，可將間位結腸以及系膜完整地切除。然而有研究卻表明，軸向腸管10.0 cm外腸旁淋巴結也可出現淋巴結轉移陽性，且中樞淋巴結轉移比較高，甚至比腸旁淋巴結還高[5]。所以機械化固定切緣10.0 cm單純強調切除腸管長度反而忽略了系膜面積是否合理。有些學者認為，間位結腸系膜后的分離操作，將會使Toldt這一無成形的結構隨著分離的結束而消失[9]沿Toldt筋膜層面操作，不知是否能保證系膜完整性切除。清掃淋巴結至供養血管根部已得共識，但因為結腸血管存在著變異，尤其是右半結腸，如何徹底將根部淋巴結清掃仍存在爭議。

CME更進一步地完善并了D3手術，使得結腸癌的手術更為規范化。淋巴回流通常伴行供血動脈，因而Hohenberger提出，腸管的切除范圍取決于供應血管。從胚胎發育解剖學的角度出發，間位結腸系膜后葉也存在完整的臟層筋膜覆蓋，所以整塊切除間位結腸時，必須在Toldt間隙進行操作，并盡可能保證后葉臟層筋膜的完整性。在臨床手術中，也證實了在沿Toldt筋膜層面進行操作后，間位結腸系膜的后葉仍存在成形的臟層筋膜覆蓋。此外，我們在對尸體進行局部解剖時也發現，間位結腸系膜后葉有成形的臟層筋膜[6]。CME要求將供應血管根部的上一級血管徹底暴露出來，區分清楚以后進行高位結扎，以免誤扎血管。此外，切除標本時應由病理醫師進行手術質量分級評估，需保證分級達到C級以上。另外，研究顯示，對于Ⅲ期結腸癌患者，陽性淋巴結率是影響無瘤生存的獨立因素[7]。進行傳統的結腸癌根治術，患者淋巴結清掃枚數與Ⅲ期結腸癌患者陽性淋巴結率均低于CME病例，CME與傳統根治手術清掃區域淋巴結數量進行比較，明顯增加，這也被認為是CME較D3手術有更高的生產率的原因之一。與傳統的根治術比較，CME的手術時間。術后并發癥以及術后排氣排糞時間比較，差異無統計學意義，但術中出血量顯著減少。

5 CME在規范結腸癌根治手術中的價值

綜上， 與傳統D3根治術比較，CME及血管高位結扎在技術上雖然不是新的，但卻是非常重要的。它強調對手術醫生在手術觀念和技術上的進一步強化，使結腸癌手術標準化。CME更強調沿腫瘤引流血管根部解剖以最大限度清掃淋巴結及保證臟層筋膜光滑和完整無缺損。CME手術以胚胎發育解剖學理論為基礎，符合腫瘤學治療的原則，可將癌灶與系膜組織整塊。徹底地切除，盡可能地清掃淋巴結，避免腫瘤組織殘留。雖然CME切除范圍更大，但是沿著正確手術層面進行操作，并不增加手術風險和術后并發癥，術后短期療效良好。

參考文獻：

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[5]張松峰，王敬典.完整結腸系膜切除術與傳統根治術治療結腸癌的療效[J].中國老年學雜志，2013，33（17）：4280-4281.

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編輯/張燕