外傷性肝破裂應急處理22例體會

摘要：目的 總結毀損性肝破裂應急處理22例臨床診治體會。方法 回顧性分析汶川縣人民醫院10年內22例肝破裂患者的臨床資料。結果 22例患者均行手術治療；其中：經不規范肝葉清創性切除8例，單純修補3例，肝固有動脈結扎加清創縫合處理2例，傳統采用大方紗填塞處理7例，轉上級醫院2例。結論 毀損性肝破裂在沒有充足血源供應的基層醫院，采用大方紗填塞處理仍然是行之有效的方法。

關鍵詞：外傷性肝破裂；術式；選擇

傷性性肝破裂在各種腹部損傷中約占15%～20%[1]。多發生在邊遠山區的交通事故，山體跨踏事件，勞動墜落性損傷等。病員很快出現失血性休克，且進行性加重，緊急的手術探查止血是搶救失血性休克和降低死亡率的有效措施；術中根據肝臟損傷程度進行處理，在沒有充足血源供應的基層醫院，對難以一期手術處理的采用大方紗填塞壓迫止血能夠取到滿意的效果。

1資料與方法

1.1一般資料 收集了我院近10年來肝破裂病員22例中，男性17例，女性5例；年齡16～54歲，平均29.6歲。其中，閉合性損傷19例，開放性損傷3例。創傷原因：車禍傷13例（59.1%），墜落傷4例，擠壓傷2例，開放性銳器傷3例，為刀刺傷。損傷部位：右半肝裸區不規則性損傷8例，規則性銳器傷3例，嚴重毀損性右肝破裂11例，其中合并肝外膽道損傷3例，合并脾破裂4例，合并胰腺損傷5例。本組22例明確診斷時間為2～4 h。其中：術前診斷12例，8例在術中明確診斷。

1.2方法 其中，3例開放性銳器傷在剖腹探查術中見肝緣韌帶右方2公分處見2公分（長）×3.5公分（深）裂口，涌血不止，行7號線\"U\"字型交鎖縫合修補加間斷修補[2]。在8例右肝裸區破裂中6例進行不規則清創性肝葉切除，2例在不規則清創性肝葉切除后明顯活動性滲血不止時，采取肝固有動脈右支結扎止血[3]。術中關腹前都常規安置血漿管引流觀察；72～96 h后撥除；在另9例嚴重毀損性肝破裂中，4例合并脾破裂行脾切除，5例合并胰腺損傷，由于本院手術醫師技術力量有限并缺乏充足的血源供應，均采用紗布填塞止血后轉上級醫院治療2例。

2結果

2.1在經過單純肝修補3例和清創性肝葉切除8例中，術中術后都僅補充輸入庫存全血800 mL一期痊愈；清創性肝葉切除后加肝固有動脈結扎止血處理2例，患者術后肝功轉氨酶向上波動1 w，經保肝治療2 w未發生肝昏迷等嚴重并發癥。

2.2另9例嚴重毀損性肝破裂腹腔內積血約2000～3000 mL，嚴重失血性休克，在應急處理過程中，術中僅補充800 mL潴備全血，休克難以得到充分糾正時，消極的采取傳統的大方紗填塞壓迫止血，5 d后開始每隔1～2 d逐日取出方紗一個至取完時無再出血；其中發現胰漏1例，每日靜脈輸入5-氟尿嘧啶500 mg至3 w后胰漏得到控制。

2.3在本組肝破裂22例中，17例通過本院手術醫師有限的技術和有限的潴備血源進行合理的處理成功。3例轉上級醫院二期手術治愈。留院治療患者中1 w后多器官功能衰竭死亡2例，占9.1%。

3討論

肝臟是人體最大的血竇性器官，外傷性肝破裂在早期診斷和早期有效地手術治療是搶救失血性休克和降低病死率的關鍵。外傷性肝破裂的診斷依據于胸腹部外傷史，進行性血壓下降很快進入休克，腹部膨隆合并血性腹膜炎體征，腹穿抽出不凝血，結合\"CT\"檢查（緊急時可以不必）早期診斷并不難。搶救肝破裂的成功與否取決于手術醫師的操作技術和充足的血源供應是能否搶救成功的兩大要素。

肝臟位于上腹部，上有膈肌緊貼，前緣有肋弓遮蓋暴露受限，肝臟周圍有復雜的肝外膽道，肝動脈，門靜脈，下腔靜脈和胃后避緊貼，大部份肝臟被后腹膜包裹。當毀損性肝破裂時進行手術處理非常棘手。本組4例在清創性縫合止血難以達到止血效果時用大方紗6～8塊塞入溫氏孔，不留間隙充分壓迫損傷的肝組織，同時依賴膈肌和胃后壁的支撐起到壓迫止血的作用；切口處用一塊大方紗四周簡單縫合在切口皮沿，腹帶或繃帶加壓固定向上級醫院轉送不失是一個有效措施。在使用紗布加壓填塞24 h后可能會出現一過性的黃疸，或消化道的不全性梗阻，不至于會導致肝組織缺血或肝功能的嚴重損害[4]。

本組1例在通過清創性肝修補術后止血效果欠滿意時，術中充分評估了病員的年齡，身體素質和肝功能的良好狀況，采用了肝固有動脈結扎有效地達到了止血目的，術后未發生肝昏迷。肝臟具有動脈和靜脈的雙重血液供應，來自動脈系統的血液為60%左右，40%來自門靜脈。30年代國外解剖學研究認為肝固有動脈是終未動脈，臨床上運用肝固有動脈結扎的術式較少，因而被否定，近年來國外學者在肝臟解剖學方面進行了進一步深入的研究，否定了肝固有動脈是終未支的歷史結論。研究發現，在肝內及肝臟周圍可建立多達26處的側支循環，而且在肝固有動脈結扎后4 h便能建立部份側支循環，因此認為結扎肝固有動脈后，其血運完全可以代償而不至于對肝臟的血供和肝功能有大的影響。但是，術前應對患者的年齡，身體素質和肝功能的良好狀況進行充分的評估，術后應常規保肝治療。臨床上在通過手術探查難以達到止血效果，且在休克難以糾正不能轉院的情況下，采用肝固有動脈結扎處理肝臟嚴重出血的術式在基層醫院是可以參考在應急情況下使用的。

參考文獻：

[1]姜洪池.外科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2012：405-407.

[2]陳孝平，吳在德，嚴群，等.肝臟損傷的外科治療[J].中華外科雜志，1994，32（6）：35.

[3]高經謀，田亞強，白衛東，等.嚴重肝外傷綜合手術治療[J].中華外科雜志，1998，36（2）：88.

[4]張曉華，徐潔.肝外傷診斷和治療的改進[J].中華普通外科雜志，1998，1（2）：86.

編輯/肖慧