羊水過少無應激試驗監護圖形的應用研究及圍產結局分析

摘要：目的 探討羊水過少胎兒電子監護圖形的特征及圍產兒結局的關系。方法 選取2012年1月～2014年1月在我院住院分娩的88例B超提示羊水過少的足月單胎頭先露的產婦作為觀察組，并隨機抽取88例同期分娩的B超提示羊水值正常的產婦作為對照組。結果 羊水過少組中，無應激試驗（NST）監護圖形以基線變異消失以及一過性減速常見，剖宮產率概率增加、新生兒窒息率及死亡率增高。結論 羊水過少孕婦產前行NST監護，出現基線變異消失或一過性減速圖形者與新生兒窒息發生相關。

關鍵詞：羊水過少；監護圖形；圍產結局

羊水過少主要發生在妊娠晚期，為產科常見并發癥之一，胎兒窘迫發生率可達50%以上，圍生兒病死率可達88%。電子監護可以較全面地評價胎兒的宮內狀態，是監測胎兒宮內情況的重要手段之一。筆者選取我院2012年1月至2014年1月共88例羊水過少的足月單胎頭先露分娩的產婦，將其產前胎心電子監護的無應激試驗（NST）圖形進行分析，探討胎兒缺氧程度的危險信號，錄求羊水過少的最佳監護及處理方法，以降低圍產兒病死率。結果如下：

1資料與方法

1.1一般資料 選取羊水過少的足月妊娠孕婦88例作為觀察組，年齡21～34歲，平均年齡23.7歲，孕周37～41w，平均39.2w，均為單胎。隨機抽取我院88例羊水量正常且無其它高危因素的足月妊娠，單胎頭先露孕婦作為對照組。入院后常規進行NST監測。兩組孕產婦的年齡、孕周、胎次及產次經統計學分析，差異無顯著（P>0.05）

1.2方法 選用深圳理邦公司生產的中央監護系統及胎兒監護儀。孕婦排空膀胱后取15°半臥位或左側臥位，于臨產前1～2d進行NST監護20min，有特殊情況時延長電子監護至40min.。由專人操作，新生兒Apgar評分由助產士（或婦產科醫師）和新生兒科醫師共同評分。

1.3判斷標準

1.3.1羊水過少診斷標準[1] 產前B超測定羊水指數（AFI）≤5.0cm，或分娩時收集羊水量<300ml者 ，為羊水過少診斷標準，8㎝<羊水指數（AFI）<25cm，分娩時收集300ml≤羊水量≤2000ml，為羊水量正常的診斷標準。

1.3.2 NST評分依據 ①基線變異消失：胎兒基線正常，但無加速及減速；②一過性減速或散在減速：減速低谷70～80次/min，不管減速持續時間，不管胎心基線水平；③胎兒心動過緩<110次/min，持續時間10min以上；④胎兒心運過速，胎兒心率160次/min，持續時間10min以上。

1.3.3 新生兒Apgar評分[1] 新生兒出生后1min、5min 2次評分，其中4～7分者為輕度窒息，0～3分者為重度窒息。

1.3.4統計學處理 采用SPSS10統計軟件對測量值進行χ2檢驗。

2結果

2.1兩組NST圖形分析 羊水過少組基線變異差或無變異，胎心率異常，且出現一過性減速，明顯不同于對照組。兩組比較，差異有顯著性（P<0.05），見表1。

2.2兩組圍產結局及預后比較：羊水過少組NST監護圖形異常者剖宮產率、羊水糞染率、新生兒死亡率及新生兒窒息率均高于對照組（P<0.05），見表2。

3討論

妊娠早期羊水量很少，主要來自母體的血液。妊娠中晚期，由于胎兒腎臟已有排泄功能，尿液成為羊水的主要來源[2]。當缺氧時胎兒體內產生應激反應，垂體分泌抗利尿激素，尿量減少導致羊水量減少，而羊水是胎兒生長發育的外界環境，可防止子宮壁對胎體或臍帶的直接壓迫所導致的胎兒窘迫，羊水過少是產科常見的妊娠病理狀態，是胎兒危險的重要信號，其圍生兒發病率及死亡率明顯增高。據報道[3]羊水過少圍生兒發病率及死亡率可高達13.3%，因此，應重視羊水過少并嚴密監護和及時處理。

胎兒電子監護無創傷，可重復操作，并可通過觀察胎動時胎心率的變化，測定胎兒的儲備功能，間接反映胎兒胎盤功能，是在臨產前監測胎兒宮內安危的主要方法之一。有文獻報道[4]，羊水過少中，胎心率圖型出現重度晚期減速及變異減速，則胎兒出生后5min低Apgar評分，約50%胎兒出現圍產期死亡，甚至有報道胎兒宮內死亡率達22%，本組資料中顯示，臨產前羊水過少孕婦無應激試驗（NST）中，發現監護異常率明顯高于羊水正常組，以基線變異消失和一過性減速等變異常見。其機制可能為羊水量減少，促使胎兒在子宮內生存環境變差，出現反復輕度缺氧狀態，胎兒神經系統表現為興奮性亢進，出現心動過速，當胎兒窘迫躁動不安，使胎動開始頻繁及宮縮時臍帶受壓加重胎兒窘迫，出現一過性減速，持續缺氧最終導致心動過緩及基線變異消失。在新生兒結局的比較中，羊水過少組病理情況的出現明顯增多。其中，羊水過少組胎心基線變異消失43例，發生新生兒窒息20例，重度窒息4例；本文結果還顯示羊水過少組NST有一過性減速的病例中，發生圍生兒死亡1例，新生兒重度窒息2例，因此，一旦發現散在減速應引起高度重視，如在監護中發現反應性的散在減速，提示胎兒狀況危急。本組胎兒心動過速4例，經吸氧、左側臥位后，心率恢復正常后經陰道分娩。由于胎兒缺氧時，腸系膜血管收縮，局部缺血，增加腸蠕動，肛門排便，污染羊水，羊水顯得更為粘稠，污染、程度更重。在分娩時容易出現胎糞吸入綜合征，胎兒窘迫及新生兒窒息、死亡率明顯增加。據此，可認為在羊水過少組產前胎心監護中，胎心基線變異消失和無原因的一過性胎心減速是胎兒宮內狀況危急的早期信號，應引起足夠重視；但對心動過速可做積極、有效的處理后可能自然分娩，尤其羊水過少伴羊水糞染者更應高度重視。目前多數醫院傾向于羊水一經診斷，以剖宮產結束分娩。兒羊水過少不是剖宮產的絕對手術指征。岳蘭等[5]指出，羊水量銳減可造成胎兒猝死，剖宮產不能防止胎兒猝死。總之，對羊水過少的孕產婦應加強胎心監護，及時發現胎兒缺氧情況，正確處理，以降低圍生兒患病率和病死率，產前若能正確行羊膜腔灌注、配合羊膜鏡檢查，結合NST監護監測，剖宮產率有望進一步下降，為母嬰安全提供有力保障。

參考文獻：

[1]謝幸，茍文麗.婦產科學[M].第8版.北京：人民衛生出版社.

[2]Kazandi M，Sendag F，et al.Different type of variable decelerations and their effects of neonatal outcome[J] Singapore Med J，003，44（5：243-244）.

[3]黃桂卿.胎心監護在產程觀察中的價值[J].山東醫藥，2010，50（20）.

[4]王志萍.孕晚期胎心監護與新生兒結局的關系[J].中國婦幼保健，2008.23（16）：23-29.

[5]岳蘭，楊海燕，趙同菊.羊水過少無宮縮胎兒監護異常結果分析[J].人民軍醫.2004.47（12）：698-700.編輯/申磊