連續環形撕囊在白內障手術中的應用體會

摘要：目的 總結連續環形撕囊在白內障手術中的應用，探討其操作方法、優點及操作中常見并發癥的預防和處理。方法 對368例白內障術中采用連續環形撕囊。結果 326例順利完成，占88.6%，其余42例因各種原因改為開罐式截囊，占11.4%。結論 連續環形撕囊是現代白內障手術的關鍵步驟，是目前應用最廣泛，效果最理想的白內障囊膜切開方法，其可以明顯提高白內障手術的成功率。

關鍵詞：連續環形撕囊；白內障手術

隨著白內障手術技術的不斷進步和發展，超聲乳化手術與手法小切口手術已成為兩大主流手術方式。而無論哪一種手術方式，都需要進行晶狀體前囊膜的切開。而連續環形撕囊是目前應用最廣泛、效果最理想的囊膜切開方法。筆者總結數年來該方法在手法小切口白內障手術中的應用體會如下：

1資料與方法

1.1一般資料 2010年8月～2013年11月對368例白內障實行小切口白內障囊外摘除術，同時囊袋內植入人工晶體。年齡43～83歲，平均65.4歲。術前視力為0.05～0.2。術后隨訪3個月。

1.2方法 常規球周麻醉，輕度加壓軟化眼球，剪開上方角鞏緣結膜.角鞏緣后1mm做反眉1/2板層鞏膜切口，長度在6mm左右，做鞏膜隧道至透明角膜內1mm，穿刺進入前房，注入粘彈劑，用截囊針或撕囊鑷行直徑5～6mm連續環形撕囊，盡量保持居中，充分水分離及分層，將晶體核旋轉至前房，注入粘彈劑保護角膜內皮及晶體后皮質及囊膜，用注水式晶體圈匙整體托出。吸干凈皮質，后囊拋光，囊袋內植入人工晶體，卡米可林縮瞳，切口自行關閉。術后分別于1w、1個月、2個月、3個月復診，托品卡胺散瞳裂隙燈下檢查，觀察撕囊口和殘留晶體前后囊的情況，以及人工晶體與晶體囊膜和瞳孔的位置關系，觀察晶體有無移位。

2結果

326例順利完成，占88.6%。其中311例順利植入人工晶體于囊袋內，10例因后囊破裂改將人工晶體植入睫狀溝，5例因前囊膜裂開改將人工晶體植入睫狀溝。其余42例因各種原因無法完成連續環形撕囊，改為開罐式截囊，占11.4%。其中30例人工晶體植入睫狀溝，4例植入前房型人工晶體，8例行人工晶體睫狀溝縫袢術。

3討論

連續環形撕囊的方法及過程中遇到問題的處理：連續環形撕囊的先決條件是良好的照明和紅光反射，要看得出前囊膜，要有足夠的前房空間和較大的瞳孔。撕囊可以有各種角度的起點，可以按照順時針或逆時針的方向進行。首先需做撕囊瓣的起點，先用撕囊鑷尖端上的刃把囊膜中心劃破約半徑距離。張開撕囊鑷搓起囊膜，夾住并轉折一下囊膜，使撕開囊膜起始部分平鋪到沒有撕開的前囊膜上，然后開始撕囊。撕囊的用力方向是切線方向和法線方向之間。要隨時觀察并改變用力的方向，引導著囊膜撕開。如果發現偏小，就稍向外偏些，如果大了，就相反。隨著夾持點和裂點間的距離增大，控制方向的能力逐漸減小，應在失去控制之前或發現有裂向周邊的危險之前松開撕囊鑷，補充粘彈劑后，再夾住已撕開囊膜的根部，將囊膜牽引向正確的方向。撕囊過程中可多次如此\"換手\"，尤其對初學者來說，最為可取的辦法是要不斷地抓住離撕開囊膜緣最近的部位，這是非常重要的。每次換手都會引起粘彈劑的流失，所以要經常補充粘彈劑，以確保前房的深度和降低前囊膜的張力。撕囊時換手的位置有些區域是需要避免的，比如3點和9點的位置，此處囊膜恰好垂直于撕囊鑷的方向，是非常難夾住的。另外是切口的正下方，有很多時候看不清，尤其是內切口越過透明角膜較多時，初學者和操作不熟練者應注意避免。最好選在偶數點換手。

晶體核的硬度不同和不同時期的白內障撕囊時難易有很大不同。對于四級以下的核，可以獲得比較滿意的紅光反射，撕囊比較容易完成。對于成熟期或過熟期白內障的囊膜不易看清，翻轉囊膜較困難。過熟期可先用1ml注射器針尖于前囊膜中央進行穿刺，吸出液化皮質，不但可防止\"冒煙\"現象，而且可減低前囊膜張力，防止撕囊時囊口裂向周邊。一旦發生裂向周邊，應改從裂開處對側重新起瓣撕囊或用囊膜剪先剪一小口，再用撕囊鑷繼續完成；也可以沿反方向撕囊。若困難太大，不可勉強，可用囊膜剪修正或改為開罐式截囊。遇囊膜纖維化，完成連續環形撕囊非常困難，可用開罐式截囊。

如果在撕囊過程中出現看不到囊膜了，千萬不要在原地反復地用撕囊鑷去夾或尋找囊膜，因為這樣會擾動皮質，將皮質和囊膜混在一起，更難分清。此時正確的做法是發現找不到囊膜后，先退出撕囊鑷，在已確認還沒有撕開的囊膜表面推注粘彈劑，逐漸向裂點方向推注，撕開的囊膜表現為一個較長的、連續的線條向撕囊的反方向飄動，而被擾動的皮質則表現為較短的線條。

關于撕囊口的大小，一般認直徑5.5mm為宜。主要取決于晶狀體核的大小，手法小切口可適當大于超聲乳化，初學者可適當大些。撕囊口過小不利于水分離，注入液流出手足有可能會撐破晶體后囊，且核不易從囊袋內脫出，吸除皮質比較困難，術后也有發生囊袋阻滯綜合征的危險[1]。遇撕囊過小時，可另起一瓣行二次撕囊，需一定經驗和操作熟練，也可以做2～3個松解切口，擴大撕囊開口，以免發生放射狀裂口、晶體懸韌帶斷裂。撕囊口過大超過7mm易損傷懸韌帶附著點，引起后囊膜破裂，玻璃體脫出，且過大的撕囊口不利于人工晶體植入囊袋內，也不利于保持人工晶體的穩定性。解決好撕囊中要注意的這些問題，才能將囊膜撕成起始與終末端完整連接，獲得一邊緣整齊、圓形、連續、居中、大小合適的撕囊口，即成功的、完美的連續環形囊。

4結論

晶狀體前囊膜的切開是現代白內障手術的一個關鍵步驟，能否完成好此手術步驟直接影響到手術過程的順利進行。連續環形撕囊技術極大地提高了白內障手術的安全性和成功率。它提供了真正意義上的囊袋，娩核時囊口不會撕裂，注吸皮質時沒有條帶或瓣狀前囊的干擾，降低了放射狀撕裂的可能性。而且前囊呈水平伸展狀態，后囊球樣后凸，保證了手術操作時足夠的囊袋內空間，避免了后囊膜破裂[2]。可使人工晶體永久、安全地植入到囊袋內，并使之位于最理想的位置，防止人工晶體偏位或傾斜。在后囊膜破裂時，可為睫狀溝植入人工晶體提供良好的支撐，提高了手術成功率。成功的連續環形撕囊有助于完成充分的水分離和水分層，利于晶狀體核最小化，對周圍組織的騷擾小，避免虹膜后黏連以及遠期瞳孔不圓和晶體虹膜夾持等并發癥。對于各種原因引起的晶狀體不全脫位的白內障手術，術中可以將人工晶體安全地植入囊袋內。即使連續環形撕囊的袋口發生撕裂，只要不撕裂至后囊1/3直徑，人工晶體仍可植入囊袋內或植入睫狀溝[3]。

參考文獻：

[1]林振德，主編.小切口白內障手術[M].北京：人民衛生出版社，2002：138-141.

[2]謝立信，主譯.眼科手術學-理論與實踐[M].第1版.北京人民衛生出版社，2004：56-61.

[3]杜進發.環形撕囊手法小切口白內障手術臨床觀察[J].河南科技大學學報（醫學版），2009，27（3）：189-190.

編輯/孫杰