長期透析患者動靜脈內瘺穿刺及護理

摘要：目的 總結長期透析患者動靜脈內瘺的穿刺方法，并提出具體護理干預措施。方法 選取23例老年長期血液透析患者為研究對象，均采用改良扣眼穿刺方法，并對入選患者進行優(yōu)質護理，觀察患者一次穿刺成功率、滲血出血發(fā)生率、穿刺緊張程度、疼痛指數、壓迫止血時間。結果 23例患者中，重復穿刺次數（0.42±0.06）次，穿刺緊張程度（1.32±0.21）分，穿刺疼痛程度（1.23±0.24）分，壓迫止血時間（7.24±2.12）min，發(fā)生皮下血腫5例，內瘺狹窄2例，均給予對癥治療后消失。結論 改良扣眼穿刺法聯(lián)合護理干預措施，可有效提高穿刺成功率，緩解患者穿刺緊張程度，減輕患者疼痛，提高患者舒適度。

關鍵詞：動靜脈內瘺；長期透析；扣眼穿刺；護理

近年來，隨著血液透析技術的發(fā)展，動靜脈內瘺穿刺技術是衡量血液透析護士基本操作技能的一個重要指標。繩梯穿刺法與扣眼穿刺法是臨床血液透析患者動靜脈內瘺常用的二種穿刺方法，二種穿刺方法各有利弊，美國腎病基金會明確推薦扣眼穿刺法[1]。繩梯穿刺法對于難以穿刺的動靜脈內瘺和較短動靜脈內瘺有一定的局限性，扣眼穿刺法相比繩梯穿刺法有一定的比較優(yōu) 勢[2-3]。本文選擇23例老年長期血透患者為研究對象，采種改良扣眼法（繩梯扣眼法），并給予相對應的護理干預措施，探討改良扣眼法對穿刺成功率、及提高患者舒適度的影響。

1資料與方法

1.1一般資料 研究對象為2010年1月～2013年12月，來我院進行動靜脈內瘺血液透析的23例患者。納入標準：自體動靜脈內瘺，穿刺難度大，可供穿刺長度較短、穿刺時患者高度緊張、疼痛感較強。選擇透析齡4～6個月、透析次數2～3次/w、透析時間4.0～4.5 h/次維持性血液透析患者23例，均采用自體動靜脈內瘺為血管通路，穿刺方式采種扣眼穿刺法，患者中男13例，女10例；年齡56～78歲，平均（63.4±1.57）歲；原發(fā)疾病尿毒癥5例，慢性腎小球腎炎6例，高血壓腎病6例，糖尿病腎病6例.

1.2方法 采用16G穿刺會，嚴格執(zhí)行無菌操作原則，選擇合適的動靜脈穿刺點（距離內瘺吻合口3～5 cm，動、靜脈穿刺點相距>5 cm），采用3固定進針法（左手拇指、食指、右手中指分別固定血管和穿刺點遠端皮膚），穿刺弧度：與皮膚成20～250，血管見回血后，降低角度，平行推入血管。使用膠布固定好穿刺針。全程密閉式回流結束后，于針眼處覆蓋創(chuàng)可貼，先拔靜脈穿刺針，后拔動脈穿刺針，左手拇指按壓棉圈于穿刺點上，右手重疊固定一次性膠布壓迫止血，止血壓迫力量以能感觸到血管震顫、無滲血與血腫為宜[4]。

1.3觀察指標及評價標準 觀察一次穿刺成功率、患者一次穿刺成功率、滲血出血發(fā)生率、穿刺緊張程度、疼痛指數、壓迫止血時間。穿刺成功為一次穿刺成功、有充足的血流量、穿刺點無血腫、滲血[5]；疼痛程度采用VAS評分表，賦值0～10分，分輕度疼痛（0～3分）、中度疼痛（4～6分）、重度疼痛（7～10）3個等級[6]；并發(fā)癥包括滲血、血腫血栓形成、假性動脈瘤、內瘺狹窄。

2結果

23例患者中穿刺資料1562次，穿刺成功1552次，穿刺成功率99.36%，穿刺緊張程度（1.32±0.21）分，穿刺疼痛程度（1.23±0.24）分，壓迫止血時間（7.24±2.12）min，發(fā)生皮下血腫5例，內瘺狹窄2例，均給予對癥治療后消失。3護理

3.1心理護理 首次穿刺前，患者可產生焦慮、緊張、恐懼心理，甚至因害怕而拒絕配合，因此，穿刺前護理人員應主動和患者交流，簡單講解穿刺方法，指導患者加強配合，并說明由護士長親自負責動靜脈內瘺的穿刺，讓患者產生安全感，從而消除不良情緒。穿刺過程中可與患者進行交談，轉移患者注意力，減輕患者疼痛，提高內瘺穿刺成功率。

3.2透析時瘺管的護理 在血液透析過程中，患者穿刺側肢體嚴格制動，護理人員應加強巡視，觀察穿刺部位1次/30 min，及時觀察穿刺部位有無滲血及血腫發(fā)生，檢查針柄處膠布粘貼是否牢固[7]，防止穿刺針脫出。

3.3健康教育 積極對患者及家屬進行健康教育，指導動靜脈內瘺患者加強自我照護。透析過程中內瘺側肢體適當限制活動，拔針后教會患者準確的壓迫止血方法，壓迫止血時手臂伸直，24 h后熱敷瘺側肢體，以促進內瘺血管的恢復。透析期間鼓勵患者做握拳與放松的交替運動，以促進內瘺側血液循環(huán)，防止內瘺閉塞[8]。

3.4并發(fā)癥的預防和護理 ①皮下血腫：動靜脈內瘺最常見的并發(fā)癥是皮下血腫。血透次數多，局部血管反復穿刺，血管壁發(fā)生損傷；透析過程中穿刺針固定不當、透析后穿刺點壓迫止血不正確、或患者自身凝血機制障礙，都可導致皮下血腫的發(fā)生。本研究中，發(fā)生皮下血腫5例，給予24 h內冰袋冷敷，72 h后改為熱敷，熱敷時間30 min/次，2～3次/d；或將土豆切成薄片連續(xù)敷貼[9]，經上述措施處理后，5例皮下血腫患者中，4例血腫完全吸收，只有1例因血腫過大，壓迫內瘺中斷透析。②血栓形成：動靜脈內瘺透析過程中，患者可因透析發(fā)生低血壓，導致局部血栓形成，內瘺閉塞，內瘺失去功能，無法進行有效血透。本研究中，發(fā)生動靜脈內瘺閉塞2例。在透析中應指導患者控制干體重，注意超濾值，密切觀察血壓變化，一旦出現(xiàn)低血壓先兆癥狀，立即停止超濾，靜脈滴注生理鹽水或50%葡萄糖靜脈，盡快糾正低血壓。

參考文獻：

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