羅哌卡因用于婦產科手術患者腰硬聯合的有效劑量

摘要：目的 確定婦產科手術患者，羅哌卡因用于腰硬聯合的有效劑量。方法 擇期行子宮全切術、剖腹產術患者各30例。ASA分級Ⅰ級Ⅱ級。經L2～L3間隙行脊柱—硬膜外聯合穿刺：第1例患者羅哌卡因劑量為11mg，注射時間為30s，采用序貫法，根據腰麻是否成功，確定下1例患者的羅哌卡因劑量，相鄰劑量梯度為1mg。結論 羅哌卡因用于婦產科手術劑量為11mg。

關鍵詞：酰胺類、劑量效應、婦產科手術、腰硬聯合麻醉

腰硬聯合麻醉起效快、麻醉效果確定、起效快、肌松作用完善、鎮痛效果好，便于調節麻醉平面，也可經硬膜外導管追加麻醉藥，能完成長時間手術，廣泛用于婦產科手術。

羅哌卡因是第一個左旋體酰胺類局麻藥，作用時間長、毒性低、副作用少，有麻醉和鎮痛雙重效應[1]，由于其在低濃度時具有感覺與運動阻滯分離的特性，從而更加適合于分娩鎮痛時的硬膜外阻滯。一般情況，硬膜外用藥需要較高的濃度和劑量。羅哌卡因的血漿濃度取決于劑量，用藥途徑和注射部位的血管分布，羅哌卡因符合線性藥代動力學。最大血漿濃度和劑量成正比。本品的用藥濃度不宜超過7.5mg/mL，一次最大劑量為200mg。由于羅哌卡因在肝臟內代謝，嚴重肝病病患者慎用。腎功能不全者應減少劑量應用。劑量過大或者意外注入血管內可引起中樞神經系統和心血管系統毒性反應。毒性反應[2]發生時處理：①立即停止給藥；②給氧，保持呼吸道通暢，必要時行氣管插管和人工呼吸；③輕度興奮者，可靜脈注射咪達唑侖（咪唑安定）0.05～0.1mg/kg，或者地西泮0.1～0.2mg/kg；④驚厥發生時應靜脈注射丙泊酚或者硫噴妥鈉1～2mg/kg，如果驚厥仍未控制，可靜脈注射琥珀膽堿1mg/kg，但應有復蘇設備。如果缺乏相應藥物或條件，也可用地西泮或咪達唑侖制止驚厥；⑤出現循環抑制時，應快速有效補充血容量，同時根據具體情況酌情使用血管活性藥物以維持血流動力學的穩定；⑥發生呼吸心跳驟停者，應立即進行心肺腦復蘇。

注射前及注射期間，仔細回吸以防止血管內注射，局麻的副作用幾乎少見，在臨床中患者的低血壓發生率39%，惡心發生率25%。

1 資料分析

1.1病例選擇 擇期子宮全切手術30例，剖腹產手術30例，ASA分級Ⅰ級Ⅱ級，婦科年齡48～60歲，產婦年齡18～40歲，體重50～110kg，身高150～175cm，無心血管系統疾病、無神經系統疾病、無肝臟疾病，無腎臟疾病，無高血壓，無嚴重貧血者，無糖尿病史，孕婦無子癇，無胎兒宮內發育或先天性發育異常，無前置胎盤。

1.2麻醉管理 麻醉前1～2h給予巴比妥類藥或者苯二氮卓類藥，，進入手術后常規監測血壓監測，脈搏檢測，心電圖監測，脈博氧飽和度監測，呼吸末二氧化碳監測等；開放外周靜脈，輸注乳酸鈉林格氏液；采用一點穿刺法，左側臥位，下徑L2～3或者L3～4間隙用18號硬膜外穿刺針進行硬膜外腔穿刺，針的刺入位置必須在脊柱的正中矢狀線上，穿刺針與患者背部垂直，針尖稍向頭側緩慢刺入，體會阻力變化，穿透黃韌帶有阻力驟然消失感，提示成功進入硬膜外間隙，再以生理鹽水阻力消失法驗證硬膜外穿刺是否成功，確定成功后再用26號腰麻針通過硬膜外穿刺針刺破蛛網膜下腔，見有清涼腦脊液流出后，將羅哌卡因（批號：國藥準字H20052666，成都天臺山制藥有限公司），用生理鹽水稀釋10ml，抽取11mg（第1例患者），經45～60s注入蛛網膜下腔，然后退出腰麻針，再經硬膜外穿刺針向頭端置入硬膜外導管3cm，置管后注入0.2ml生理鹽水檢驗負壓，退出硬膜外穿刺針，固定導管。注意腦脊液回抽不暢時，硬膜外腔置管時出血或置管不暢或操作時間太長，則排除本病例。注藥后5min用針刺法測定感覺阻滯平面。并采用改良Bromage評分（0分：無運動阻滯，腿伸直可從床上活動；1分：能伸腿不能抬腿，能屈膝；2分：不能屈膝只能活動踝關節；3分：不能活動踝關節），評價運動阻滯程度。

分別在切皮、牽拉腹膜，牽拉子宮、關腹、縫合皮膚時進行VAS評分（0分為無痛，10分為劇烈疼痛）。肌肉松弛程度由婦產科醫生評定。

1.3腰麻成功的標準 ①給藥經10分鐘內感覺阻滯平面達T8；②改良Bromage評分≥1分；③切皮、縫合皮膚時VAS評分≤2分；④術中肌松滿意，麻醉不成功時，硬膜外注射利多卡因或者羅哌卡因完成手術。術中發生低血壓或心動過緩時分別靜脈滴注麻黃堿10mg，阿托品0.5mg糾正；術中發生呼吸困難時，面罩給氧，必要時氣管插管或人工呼吸等進行處理。

羅哌卡因有效劑量的確定：第一例患者羅哌卡因的劑量為11mg，采用序貫法，根據腰麻是否成功，確定下一例患者的羅哌卡因劑量，相鄰劑量梯度為1mg。如此反復，直至出現7個轉折點（即從要麻成功到不成功，或從腰麻不成功到成功），采用序貫法計算羅哌卡因腰麻的有效劑量。

1.4項目記錄 記錄術中低血壓、心動過緩和呼吸困難的發生情況；手術時間、術后頭痛、皮膚瘙癢、術后暫時性神經綜合征（術后24h內出現腰背部持續性疼痛，可放射到雙側臂部和下肢）等的發生情況。

2 結果

術中低血壓和心動過緩的發生率分別為14%和4%。無1例患者發生呼吸困難。麻黃堿的最高劑量為20mg；阿托品的最高劑量為0.5mg；術后頭痛發生率為4%；術后皮膚瘙癢發生率為4%。無1例患者發生術后暫時性神經綜合征。

3 討論

穿刺間隙是影響腰麻時感覺阻滯平面的重要因素。由于脊柱的生理彎曲，仰臥位時，L3最高，經L2～3間隙蛛網膜下腔給藥時，藥液將沿脊柱的坡度向胸段擴散，感覺阻滯平面偏高，經L3～4間隙或L4～5間隙蛛網膜下腔給藥時，藥液將沿脊柱的坡度向骶骨段擴散，感覺阻滯平面偏低。婦產科手術椎管內阻滯范圍應達T10～S5。因此，羅哌卡因L2～3間隙蛛網膜下腔給藥的選擇是合理的。

蛛網膜下腔注射低濃度或者小劑量羅哌卡因的安全性良好，無1例患者發生暫時性神經綜合征。

序貫法是研究藥物量—效關系的經典方法。因此采用該方法確定羅哌卡因的劑量，初始劑量為11mg，梯度為1mg。

參考文獻：

[1] 宋德富.臨床麻醉意外和并發癥的預防與處理[M].北京：人民衛生出版社，2007：619-621.

[2] 吳新民.麻醉學高級教程[M].北京：人民軍醫出版社，2009：110.

編輯/王敏