活性維生素D聯合血管緊張素受體拮抗劑治療慢性腎小球腎炎CKD1—2期的療效觀察

摘要：目的 觀察活性維生素D（VD3）治療慢性腎小球腎炎CKD1-2期的療效及安全性。方法 60例慢性腎炎CKD1-2期患者分為血管緊張素受體拮抗劑（ARB）治療組和ARB+VD3聯合治療組，每組30例。隨訪12 w，所有患者均檢測治療前后血壓、24 h尿蛋白定量、腎功能、血鈣磷變化、C反應蛋白（CRP）、血漿腎素（PRA）等。結果 治療12 w后，ARB治療組、聯合治療組尿蛋白、PRA較治療前下降，有統計學意義（P<0.05）。聯合治療組CRP較治療前下降，有統計學意義（P<0.05）。聯合治療組與ARB治療組相比，聯合治療組尿蛋白、PRA減少更明顯，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者均無明顯不良反應，且均未出現高鈣和高磷血癥。結論 VD3聯合ARB治療能有效降低慢性腎炎CKD1-2期患者尿蛋白，安全性好。其機制可能與聯合用藥加強抑制炎癥反應及RASS系統作用有關。

關鍵詞：慢性腎小球腎炎；CKD；活性維生素D；血管緊張素受體拮抗劑；蛋白尿

慢性腎小球腎炎病情遷延，病變緩慢進展，最終將發展成為慢性腎衰竭，臨床早期干預可以延緩慢性腎炎患者腎功能惡化，是近年來腎臟病學研究的熱點之一。蛋白尿為慢性腎炎不良預后因素，發病機制多為免疫介導炎癥。許多研究表明活性維生素D[1，25-（OH）2D3，VD3]除了經典的調節骨礦物質代謝外，還具有抑制腎素釋放、調節免疫、抑制炎癥反應、緩解胰島素抵抗等多重作用[1]。目前國內外文獻中，關于VD3在慢性腎小球腎炎CKD1-2期治療中的研究報道較少。本研究旨在觀察VD3治療慢性腎小球腎炎CKD1-2期患者的療效與安全性。

1資料與方法

1.1一般資料 我院2012年1月～2013年12月診斷為慢性腎小球腎炎的患者60例，分為血管緊張素受體拮抗劑（ARB）治療組和聯合治療組。入組患者24 h尿蛋白1.0～3.0 g，肌酐清除率≥60 mL/min/1.73m2，且近3個月內未接受過腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAS）阻斷劑、VD3、標準劑量和療程的激素治療或其他免疫抑制劑治療，或已停止上述治療3個月以上。其中男33例，女27例，平均（35.44±7.84）歲，病程3個月～5年。各組一般資料、血壓、24 h尿蛋白定量、血鈣、血肌酐（Cr）及C反應蛋白、血漿腎素差異無統計學意義（P>0.05），見表1。本研究經倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

1.2方法 ARB治療組：口服厄貝沙坦150 mg/次，2次/d，聯合治療組：口服厄貝沙坦150 mg/次，2次/d，骨化三醇膠丸0.25 μg/次，1次/d。所有患者低鹽、低脂、優質蛋白飲食；用厄貝沙坦控制血壓，如未達標（<130/80 mmHg），加用其他降壓藥（除外血管緊張素轉換酶抑制劑）。 避免使用其他可能影響療效的藥物。治療觀察12 w，記錄患者一般情況、臨床表現及實驗室指標。

1.3統計學方法 應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料均以（x±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用t檢驗，當P<0.05時差異有統計學意義。

2結果

治療12 w后，ARB治療組、聯合治療組血壓、尿蛋白、PRA較治療前均有下降，（P<0.05），聯合治療組CRP較治療前下降，（P<0.05）。治療后聯合治療組較ARB治療組尿蛋白、PRA、CRP下降，差異有統計學意義（P<0.05）。所有治療組治療前后的血壓、腎功能、血鈣、血磷均無明顯變化，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。整個治療過程中所有患者均未出現明顯不良反應。

3討論

VD3進入靶細胞后，與核內受體結合激活靶基因，導致細胞內一系列代謝轉變而產生生物效應。VD3不僅是一種脂溶性維生素，更是一種激素。 近年來有學者研究發現。維生素D除了對鈣、磷代謝和骨代謝的經典作用外，還與肌力、平衡功能、免疫系統、細胞的增殖和分化，以及其他內分泌腺體之間有著重要的關系，越來越受到關注[2-6]。幾項IGA腎病的研究發現活性維生素D單獨使用或者聯合ARB能有效降低患者的尿蛋白[7-8]。在治療糖尿病腎病方面，有研究[9]發現維生素D復合物具有降低患者尿蛋白的作用，因此可能具有腎功能保護作用。

慢性腎小球腎炎發病起始因素為免疫介導炎癥，最終導致慢性腎衰竭，但其發病機制尚不完全明確，目前無治療慢性腎小球腎炎的特效藥物。其的預后主要與蛋白尿、高血壓、腎功能受損、腎小球硬化有關，因此慢性腎小球腎炎的治療重點在于早期干預，減少蛋白尿、控制血壓、延緩其向慢性腎衰竭的進展。常用的治療方法包括：血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、ARB、激素、抗血小板聚集及中藥的應用。但關于VD3治療慢性腎小球腎炎方面報道的較少。

本研究通過臨床對照研究證實，VD3聯合ARB治療慢性腎炎，可有效降低患者尿蛋白，其療效優于單獨使用ARB。聯合治療組較ARB組，CRP和PRA有明顯下降。因此推測：①VD3可以是炎癥反應的負性調節因子。在體外培養的腎近端小管上皮細胞中，帕里骨化醇可通過VDR介導下調節核因子κB（NF-κB）表達，進而抑制局部炎癥反應[10]。VD3與ARB聯用，可能更有利于發揮它們抑制多種炎癥反應的免疫調節作用。②研究發現[2-3]，VD3通過干擾環磷腺苷（cAMP）信號通路直接抑制腎素基因翻譯。在體外培養的系膜細胞及足細胞中VD3通過阻斷NF-κB信號通路，抑制血管緊張素原表達。因此推測VD3與ARB聯用抑制了腎素產生，具有協同作用。

本研究結果還顯示：治療12 w后，兩組的血壓、血鈣和血磷均沒有發生明顯的變化，提示VD3對血壓、鈣磷水平影響較小。有研究報道[11]，與安慰劑比較，使用小劑量（0.25 μg/d VD3治療CKD3-5期的患者，既延緩了CKD的進展，又很少引起高鈣和高磷血癥。本組研究中患者為CKD1-2期，腎臟尚有較好的調節鈣磷代謝能力，因此使用小劑量（0.25 μg/d）VD3是比較安全的。但也有可能與觀察時間不長有關，因此需要進一步長時間試驗驗證。

綜上所述，VD3聯合ARB類藥物治療顯著降低慢性腎小球腎炎患者尿蛋白，且明顯優于單獨使用ARB治療。但由于本研究使用劑量較小、觀察時間較短，未能發現VD3聯合ARB類藥物對腎功能的保護作用，因此尚需大規模、長時間、多中心的臨床試驗進一步驗證。

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編輯/肖慧