顱內動脈瘤介入治療的麻醉進展

摘要：顱內動脈瘤是顱內動脈壁的瘤樣膨出。發病率高，常使患者致殘或死亡。麻醉醫師在動脈瘤的治療過程中，應知曉術中如何進行最佳的麻醉管理，此外尚需了解動脈瘤的流行病學、病理生理學、診斷及治療。本篇綜述便針對這些問題予以闡述。

關鍵詞：顱內動脈瘤；麻醉；夾閉術；彈簧圈栓塞術

動脈瘤夾閉術應選全麻，而彈簧圈栓塞術可選用全麻或鎮靜，具體的麻醉實施過程如下述。

1 顱內動脈瘤及其外科治療進展

1.1 流行病學及病因學 顱內動脈瘤是造成SAH的首要原因。據估算，每年每10萬人中會出現8～10例SAH，55～60歲的人群發病率最高。顱內動脈瘤破裂占腦卒中病例的5%～15%[1]。大約有75%的自發性SAH由顱內動脈瘤破裂引起。

1.2 病理生理學 動脈瘤一旦破裂，血液會流入蛛網膜下腔。顱內壓驟然增加到與體循環動脈壓相當時會導致突然劇烈的頭痛及短暫性或持久性意識喪失。蛛網膜下腔的血液播散可引起頭痛并形成假性腦膜炎及腦積水。再出血后，血塊及粘連物阻礙了血液流向蛛網膜下腔而形成顱內血腫[1]。

1.3 臨床表現 SAH常伴有一些癥狀，如突發劇烈頭痛、假性腦膜炎、短暫性或持久性意識喪失、癲癇發作和局灶性神經功能缺損。

1.4 診斷 對突發劇烈頭痛超過1 h而無其他原因可解釋的患者應盡快排除SAH。對可疑SAH的患者首選無增強頭顱CT。然而，腦內不同部位的動脈瘤破裂及中腦區域自發性出現的SAH，在CT中所看到的血液分布會有所重疊。這就需要進一步的檢查，包括腰椎穿刺、多層CT血管成像、血管造影、脊椎血管造影以及磁共振。

1.5 SAH的主要并發癥 SAH的主要并發癥包括再出血、腦血管痙攣所致的早期和遲發性腦缺血、腦積水、心肺功能障礙和電解質紊亂。據報道，有25%～100%的患者心電圖異常（如QT間期延長，復極化受損），17%～28%的患者血清心肌肌鈣蛋白增高，37%有肌酸激酶MB增高，另有8%～30%的患者有左室功能障礙。若心血管功能障礙直接影響預后，則對SAH后有臨床表現、心電圖或超聲心動圖顯示心功能障礙的患者，應使用心肌收縮性藥物治療心功能不全。

2 動脈瘤夾閉術的麻醉

2.1 麻醉前評估 SAH時可出現電解質紊亂及心功能不全，需要適當的診斷及治療。首先應糾正電解質紊亂。此外應注意SAH時心電圖異常多是神經源性而非心源性損害，血清中肌鈣蛋白濃度反應了心肌細胞損傷程度及預后。心肌損害時最好采用血管內栓塞術而不用夾閉術。

2.2 麻醉前用藥 麻醉前用藥應個體化。首先需要衡量患者因情緒緊張而出現的血壓增高（可能導致動脈瘤破裂）與呼吸抑制（導致ICP增高）二者孰輕孰重，并根據臨床分級、ICP大小、呼吸狀況、并發癥及長期用藥等情況決定是否麻醉前用藥。

2.3 麻醉藥的選擇 提供足夠的麻醉深度和肌肉松弛、在避免發生高血壓及保證足夠CPP的條件下控制血壓并維持生理性ICP和最適腦松弛，這比選擇某一特定的麻醉藥更重要。

2.4 麻醉實施與管理 麻醉處理的首要問題是防止麻醉誘導及手術過程中動脈瘤破裂，其次是預防腦血管痙攣和ICP增高[2]。

3 彈簧圈栓塞術的麻醉

3.1 麻醉前評估 術前需要了解患者的一般狀況及神經系統情況。對介入治療的患者除了一般的麻醉前評估外，還需要進行神經系統檢查并要特別注意格拉斯哥昏迷評分。術前還需檢查凝血象以指導術中抗凝治療。

3.2 麻醉方法 根據手術、術者及患者情況選擇合適的麻醉方法。大部分醫師更希望用全麻，優點為患者可充分制動進而提高成像質量、患者舒適且能夠更好的維持呼吸循環穩定。缺點有術中不能進行神經功能評估，氣管插管及拔管時可能引起高血壓、嗆咳而使ICP增高。大部分麻醉藥均使循環波動小、麻醉深度易控制且蘇醒迅速而平穩。

3.3 麻醉實施與管理 麻醉實施與管理基本同動脈瘤夾閉術，預防血栓形成，術中及術后均需監測凝血功能。預防性應用激素和抗組胺類藥物。麻醉醫師在圍術期應盡量維持患者的呼吸循環穩定。外科醫師應能夠在無損傷的情況下迅速剝離、夾閉動脈瘤。這些是進行術中腦保護、手術成功及獲得良好預后的重要的決定性因素。

參考文獻：

[1]Bederson JB，Awad IA，Wiebers DO，et al. Recommendations for the management of patients with unruptured intracranial aneurysms： a statement for healthcare professionals from the Stroke Council of the American Heart Association[J]. Stroke，2000，31（11）： 2742–2750.

[2]Davies KR，Gelb AW，Manninen PH，et al. Cardiac function in aneurysmal subarachnoid haemorrhage： a study of electrocardiographic and echocardiographic abnormalities[J]. Br J Anaesth，1991，67（1）： 58–63.

編輯/王敏