醫(yī)保三險(xiǎn)合一形勢下信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)方向探討

摘要：目的 基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和一體化管理進(jìn)入了實(shí)質(zhì)化執(zhí)行階段，分塊管理的醫(yī)保三險(xiǎn)（城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合）正逐步改為統(tǒng)一的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，這也是完善醫(yī)保制度、體現(xiàn)社會(huì)公平、提高管理效率和保障績效的客觀要求，總結(jié)并討論現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)在多開發(fā)商、維護(hù)升級(jí)應(yīng)用過程中難點(diǎn)及應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，提出數(shù)據(jù)交互與共享方面實(shí)施工作的技術(shù)難點(diǎn)和解決方法，希望能對(duì)未來醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的整合工作有所幫助。方法 通過對(duì)現(xiàn)狀及問題的分析，舉例說明包括數(shù)據(jù)項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)格式、代碼標(biāo)準(zhǔn)等數(shù)據(jù)接口標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)方面應(yīng)采取的措施，提出可行性規(guī)范的解決辦法。結(jié)果 結(jié)合當(dāng)前形式和政策的要求，從科學(xué)性、系統(tǒng)性、可擴(kuò)展性、兼容性和綜合性方面對(duì)信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口進(jìn)行管理規(guī)范，確保了政策順利實(shí)施。結(jié)論 建立標(biāo)準(zhǔn)化的信息分類編碼是打造具有可擴(kuò)展性、實(shí)現(xiàn)方式靈活、能較快的適應(yīng)調(diào)整政策和運(yùn)行環(huán)境等改變成功系統(tǒng)的重中之重。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保三險(xiǎn)合一；信息系統(tǒng)整合；數(shù)據(jù)接口

國務(wù)院3月下發(fā)的《國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案》指出，將減少部門職責(zé)交叉和分散，最大限度地整合分散在國務(wù)院不同部門相同或相似的職責(zé)，理順部門職責(zé)關(guān)系，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的職責(zé)等，分別整合由一個(gè)部門承擔(dān)。當(dāng)前各地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都在貫徹執(zhí)行此政策統(tǒng)一辦公階段，下一步進(jìn)入醫(yī)保三險(xiǎn)合一實(shí)質(zhì)階段，信息系統(tǒng)統(tǒng)一建設(shè)尤其是應(yīng)對(duì)先前的多經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、多軟件開發(fā)商引發(fā)的數(shù)據(jù)接口集成較困難將成為重中之重。

1現(xiàn)行醫(yī)保農(nóng)合信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口建設(shè)的現(xiàn)狀及問題

1.1信息系統(tǒng)外圍形式和要求 近十幾年來，我國已經(jīng)形成了以職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合為主的覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，但多年來多部門經(jīng)辦、各自找軟件公司開發(fā)引發(fā)的不同的軟件間數(shù)據(jù)交互與共享存在各種問題和矛盾愈來愈突出。在現(xiàn)階段建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)醫(yī)保制度體系成為醫(yī)保事業(yè)發(fā)展趨勢，遵守統(tǒng)一的軟件工程設(shè)計(jì)規(guī)范，實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)開發(fā)標(biāo)準(zhǔn)化，提高信息系統(tǒng)可兼容性、可擴(kuò)展性，遵循國家、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)是適合和滿足醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)需要的信息編碼體系標(biāo)準(zhǔn)。

1.2定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部多系統(tǒng)之間面臨的數(shù)據(jù)交互挑戰(zhàn) 隨著我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療政策的不斷推出，各級(jí)醫(yī)院在不同時(shí)期先后建立了以HIS、LIS、PACS、OA、醫(yī)保、新農(nóng)合等信息系統(tǒng)為主要構(gòu)成的醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，但是由于分期建設(shè)，各醫(yī)院的信息系統(tǒng)一般來自不同的企業(yè)，采用的數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)與軟件架構(gòu)也各不相同，這些信息系統(tǒng)間為滿足同一家醫(yī)院的業(yè)務(wù)需求就要進(jìn)行數(shù)據(jù)交互與共享，這種共享一般是通過數(shù)據(jù)接口實(shí)現(xiàn)，由于HIS軟件公司的不同，各醫(yī)院的醫(yī)保管理程度的不同造成了醫(yī)院與醫(yī)保信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)交互與共享存在各種困難。

2結(jié)合當(dāng)?shù)匾患胰揍t(yī)院，實(shí)際對(duì)現(xiàn)存問題討論并總結(jié)有效解決方法

2.1注重醫(yī)保政策解讀能力的提高，采用項(xiàng)目對(duì)照的辦法，有效解決信息分類編碼標(biāo)準(zhǔn)化問題 盡管各地市的醫(yī)保、新農(nóng)合信息系統(tǒng)不盡相同，但是患者的基本信息字段是有限的，對(duì)于醫(yī)院需要上報(bào)的數(shù)據(jù)字段其中主要包括患者的個(gè)人信息、疾病名稱、費(fèi)用信息、費(fèi)用明細(xì)等，這些字段屬性各家醫(yī)院的編碼不盡相同，如果直接將這些數(shù)據(jù)上報(bào)到醫(yī)保、新農(nóng)合部門的信息系統(tǒng)中醫(yī)保部門將無法識(shí)別，導(dǎo)致上報(bào)的數(shù)據(jù)無法使用，成為了垃圾數(shù)據(jù)，同時(shí)由于各地醫(yī)保政策的頻繁更新與醫(yī)保報(bào)銷藥品目錄、病種目錄的頻繁變化，這些問題都增加了數(shù)據(jù)上報(bào)的難度；在本地三甲醫(yī)院實(shí)施與使用的過程中發(fā)現(xiàn)要解決這些問題一個(gè)有效的辦法是醫(yī)院將數(shù)據(jù)編碼標(biāo)準(zhǔn)化，但是直接使用醫(yī)保部門的標(biāo)準(zhǔn)編碼是不切實(shí)際的，因此將醫(yī)院的編碼與醫(yī)保部門的編碼進(jìn)行對(duì)照是一個(gè)有效的解決方法，醫(yī)院的實(shí)施情況是在醫(yī)院信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫中建立一個(gè)對(duì)照表，將醫(yī)院數(shù)據(jù)編碼與醫(yī)保的標(biāo)準(zhǔn)編碼進(jìn)行對(duì)照，在上傳數(shù)據(jù)時(shí)，讀取對(duì)照后的數(shù)據(jù)編碼，醫(yī)院內(nèi)部使用時(shí)用醫(yī)院內(nèi)部的編碼，這樣既解決了上報(bào)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化的問題又不影響醫(yī)院正常工作的需要；對(duì)于后期藥品目錄和病種目錄發(fā)生變化時(shí)，只要將原對(duì)照表中的記錄刪除，然后將新的對(duì)照記錄添加到對(duì)照表中即可，大大減少了醫(yī)保部門的工作量；此外，由于醫(yī)院需要與不同地區(qū)的醫(yī)保、新農(nóng)合的信息系統(tǒng)建立接口，利用這種方式都可以有效的解決。

2.2通過數(shù)據(jù)接口如何與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)患者信息數(shù)據(jù)的有效、實(shí)時(shí)、可維護(hù)性高的上傳 在解決了數(shù)據(jù)編碼標(biāo)準(zhǔn)化后，數(shù)據(jù)上傳的方式是影響數(shù)據(jù)交互與共享的另一個(gè)因素，由于各醫(yī)院與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)之間系統(tǒng)架構(gòu)不統(tǒng)一，系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等問題的存在，要實(shí)現(xiàn)它們之間的數(shù)據(jù)交互與共享醫(yī)院通過兩種方式實(shí)現(xiàn)；①醫(yī)院醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)方式：由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將醫(yī)保業(yè)務(wù)和醫(yī)保政策以參數(shù)形式統(tǒng)一定義到接口鏈接庫中供醫(yī)院調(diào)用，醫(yī)院通過調(diào)用連接庫中的參數(shù)完成患者費(fèi)用的計(jì)算和數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)與傳輸，接口鏈接庫在醫(yī)院端采用被動(dòng)調(diào)用的方式操作數(shù)據(jù)；醫(yī)院的接口程序在業(yè)務(wù)需要時(shí)，調(diào)用接口鏈接庫的函數(shù)集，并按函數(shù)集的數(shù)據(jù)格式向醫(yī)保中心傳輸相關(guān)數(shù)據(jù)；②新農(nóng)合的實(shí)現(xiàn)方式直接調(diào)用HIS數(shù)據(jù)庫中定義好的視圖，在系統(tǒng)操作時(shí)，以患者的住院號(hào)為參數(shù)調(diào)用HIS數(shù)據(jù)庫中的視圖讀取患者的費(fèi)用，并且按照農(nóng)合對(duì)照表的編碼取得標(biāo)準(zhǔn)編碼；相比較而言新農(nóng)合是二層C/S系統(tǒng)，醫(yī)保是三層C/S系統(tǒng)，在醫(yī)院的實(shí)際使用過程中證明醫(yī)保的接口實(shí)現(xiàn)方式是比較有效與安全的，可以實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)上傳，可維護(hù)性高，同時(shí)由于連接庫中的函數(shù)是醫(yī)保中心定義的，符合醫(yī)保的政策，有相當(dāng)?shù)臋?quán)威性；

3構(gòu)建三層體系結(jié)構(gòu)提高數(shù)據(jù)傳輸效率與保障系統(tǒng)安全

隨著醫(yī)保、新農(nóng)合政策不斷完善并已基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋，信息數(shù)據(jù)幾何級(jí)數(shù)增加，進(jìn)入大數(shù)據(jù)時(shí)代，整個(gè)信息系統(tǒng)的運(yùn)行壓力越來越大，新形勢下的業(yè)務(wù)需求，對(duì)數(shù)據(jù)傳輸?shù)男逝c安全提出了更高的要求，在這種情形下，如上所述，醫(yī)院要根據(jù)實(shí)際需要構(gòu)建了3層客戶/服務(wù)器結(jié)構(gòu)的醫(yī)保系統(tǒng)與2層客戶/服務(wù)器結(jié)構(gòu)的新農(nóng)合系統(tǒng)；

圖1 3層客戶/服務(wù)器體系結(jié)構(gòu)

所謂2層客戶/服務(wù)器結(jié)構(gòu)實(shí)質(zhì)就是將數(shù)據(jù)存取和應(yīng)用程序分離開來，用數(shù)據(jù)服務(wù)器執(zhí)行數(shù)據(jù)操作，客戶機(jī)來執(zhí)行應(yīng)用程序，用戶在客戶端通過網(wǎng)絡(luò)通服務(wù)器打交道，客戶端又包括用戶界面和企業(yè)邏輯，網(wǎng)絡(luò)上傳輸?shù)臄?shù)據(jù)主要是客戶端向服務(wù)器發(fā)出的請(qǐng)求以及服務(wù)器發(fā)給客戶端的響應(yīng)結(jié)果或出錯(cuò)信息；這種結(jié)構(gòu)對(duì)于規(guī)模較小，復(fù)雜程度較低的系統(tǒng)比較合適，但在開發(fā)和配置復(fù)雜的更大規(guī)模的企業(yè)應(yīng)用中逐漸顯示出不足；

所謂3層C/S結(jié)構(gòu)，基本思想是將用戶界面同醫(yī)院邏輯分離，把信息系統(tǒng)按功能明確的劃分為表示層、功能層和數(shù)據(jù)層三大塊，使其在邏輯上獨(dú)立；

從傳輸效率上看，兩層系統(tǒng)主要的處理存在于客戶層，客戶端往往過于龐大、負(fù)載重，相當(dāng)\"肥\"，而服務(wù)器端則相當(dāng)\"瘦\"，為了完成系統(tǒng)的各種功能往往不得不從服務(wù)器上將大量的數(shù)據(jù)傳輸?shù)娇蛻舳松线M(jìn)行各種處理，另外客戶端與服務(wù)器所用到的SQL操作也會(huì)加重網(wǎng)絡(luò)的負(fù)擔(dān)，種肥客戶端情況下，系統(tǒng)的反應(yīng)速度慢；三層系統(tǒng)由于數(shù)據(jù)在發(fā)送到數(shù)據(jù)服務(wù)器之前首先由功能性服務(wù)器過濾，網(wǎng)絡(luò)通訊量會(huì)因此下降；多服務(wù)請(qǐng)求和復(fù)雜數(shù)據(jù)訪問，分散地來自中間層而不是來自客戶端，進(jìn)一步降低了網(wǎng)絡(luò)的通訊量；再者，由于目前個(gè)人計(jì)算機(jī)客戶端被定位為描述層的最低端，使得對(duì)內(nèi)存和外存容量的需求得到緩解。

從安全性方面來看，在兩層系統(tǒng)中一個(gè)用戶能為每個(gè)SQL服務(wù)器存取申請(qǐng)一個(gè)獨(dú)立的口令，使得系統(tǒng)的保密性在c/s環(huán)境中變得非常復(fù)雜，終端用戶查詢工具的增加也使得數(shù)據(jù)庫服務(wù)器的保密性降低；三層結(jié)構(gòu)中，使用了開放式計(jì)算環(huán)境，在中間層的功能服務(wù)器中提供的加密技術(shù)，較好的克服了兩層結(jié)構(gòu)中的安全性問題，對(duì)醫(yī)院敏感數(shù)據(jù)的訪問也可通過應(yīng)用服務(wù)器來進(jìn)行，而不是由客戶機(jī)直接進(jìn)行存取，這就增加了系統(tǒng)的安全性，客戶端應(yīng)用并不直接連接到服務(wù)器的數(shù)據(jù)庫上，對(duì)數(shù)據(jù)的直接操作很有限，結(jié)構(gòu)上的限制極大地提高了數(shù)據(jù)的安全性。

通過上面的比較與當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院的實(shí)際應(yīng)用，在三層體系結(jié)構(gòu)下的醫(yī)保信息系統(tǒng)不僅改善了數(shù)據(jù)的傳輸速率同時(shí)也提高了數(shù)據(jù)傳輸?shù)陌踩裕@種系統(tǒng)架構(gòu)比較符合未來醫(yī)療保險(xiǎn)政策要求下的信息化需求的。

4討論

現(xiàn)行形式下多軟件開發(fā)商、多政策匯集的局面非常嚴(yán)重，醫(yī)保三險(xiǎn)合一雖是方向，但信息系統(tǒng)的統(tǒng)一才是根本路徑，靠打補(bǔ)丁式的增添借口臨時(shí)應(yīng)對(duì)實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)集成是不可行的，建立標(biāo)準(zhǔn)化的信息分類編碼是打造具有可擴(kuò)展性、實(shí)現(xiàn)方式靈活、能較快的適應(yīng)調(diào)整政策和運(yùn)行環(huán)境等改變成功系統(tǒng)的重中之重。上述三個(gè)方面對(duì)于解決制約醫(yī)保信息系統(tǒng)的主要問題提供了一套有效的方法，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理系統(tǒng)和醫(yī)院信息系統(tǒng)既各自完整，又相對(duì)獨(dú)立，數(shù)據(jù)傳輸準(zhǔn)確、快捷，希望可以減少或避免其他醫(yī)院在這方面走不必要的彎路。

參考文獻(xiàn)：

[1]李穎.論三級(jí)醫(yī)院醫(yī)保（新農(nóng)合）信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)[J].醫(yī)學(xué)信息，2013，2：1.

[2] 陳豪，孫正義，張德富.三層客戶_服務(wù)器體系結(jié)構(gòu)的一個(gè)應(yīng)用實(shí)例[J].計(jì)算機(jī)工程與應(yīng)用，2000，3：315.

[3]張琳.\"瘦\"客戶機(jī)實(shí)現(xiàn)方式初探[J].軟件世界，2001，1：25.

[4]董榮勝，古天龍，黃文明.兩層和三層Client/Server結(jié)構(gòu)的分析[J].計(jì)算機(jī)工程，1998，6：187.

[5]馬曉華.醫(yī)保三險(xiǎn)合并或分步進(jìn)行居民和新農(nóng)合先行[N].第一財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào)，2013，11，14.

編輯/孫杰