探析顱內動脈瘤的介入治療進展

摘要：顱內動脈瘤是腦血管常見病癥，發病率很高，僅次于腦梗塞和高血壓腦出血。除此之外，顱內動脈瘤的致殘率和死亡率都比較高，對顱內動脈瘤采取何種有效的治療辦法成為臨床研究的重要課題。隨著醫療技術的不斷發展，目前，顱內動脈瘤的介入治療成為治療動脈瘤的重要手段。本文現就顱內動脈瘤的介入治療進展進行綜述，介紹了顱內動脈瘤介入治療的發展過程、治療的方法和材料、新技術等。以期人們對顱內動脈瘤的介入治療有進一步的了解。

關鍵詞：顱內動脈瘤；介入治療；進展

顱內動脈瘤屬于腦血管常見病，指的是腦動脈內腔的局限性被異常放大后而形成動脈壁的一種病癥[1]。分析發病原因，主要是由于腔內壓力增高以及腦動脈管壁局部先天性缺陷，致使囊性膨出造成。顱內動脈瘤發作時主要表現為蛛網膜下腔出血，致殘率和致死率都很高。臨床治療顱內動脈瘤的方法之一，就是開顱行動脈瘤夾閉手術。而隨著血管內介入治療技術的不斷發展和進步，很大程度上解決了開放手術的難題，因具有療效好、損傷小、恢復快等優勢而成為臨床治療顱內動脈瘤的重要手段。

1顱內動脈瘤介入治療的發展過程

最早應用血管內介入方法治療顱內動脈瘤的人是前蘇聯的Serbinenko，他在1973年使用可脫乳膠球囊經血管內成功治療一名由于外傷導致頸內動脈海綿竇瘺的患者[2]。主要操作過程為先將載瘤動脈閉塞，然后行動脈瘤栓塞，并保證載瘤動脈的通暢度。1975年，這一治療技術得到改善，Debrum改進了球囊技術，使得球囊解脫更加容易。在隨后的時間里，很多國家都陸續改進了球囊技術，介入治療手段得到進一步發展，但由于術中易出現動脈瘤破裂出血和球囊泄露等問題，而限制了該治療方法的推廣應用。1991年，意大利學者Guglielmi設計了一種電解后可脫卸彈簧圈的方式，用于顱內動脈瘤的治療，這在血管內治療方面具有里程碑式的意義[3]。

隨后很多學者也相繼對彈簧圈進行改進，到2002年，國際臨床試驗協作組進行了一項有關血管內彈簧圈栓塞介入治療和破裂囊狀顱內動脈瘤神經外科夾閉的隨機試驗，結果表明血管內彈簧栓塞介入治療比手術治療的危險度低，相對危險降低22.6%，絕對危險降低6.9%；另外，血管內彈簧栓塞治療介入治療后的致殘率和病死率較手術治療更低，分別為23.7%、30.5%[4]，這說明栓塞治療更具優勢。目前，顱內動脈瘤的治療由以往以手術夾閉為主向，轉為血管內治療的方向。在這一過程中，材料學研究的發展成為推動方向轉變的關鍵。

2治療方法和材料的發展

2.1可解脫球囊治療顱內動脈瘤的發展 前蘇聯的Serbinenko在1973年首先使用可脫乳膠球囊經血管內治療動脈海綿竇瘺，成為可解脫球囊治療手段的雛形，并開啟了可解脫球囊治療顱內動脈瘤的大門[5]。到1991年，Moret等人則進行了一項研究，使用可解脫球囊治療動脈瘤患者，手術成功率達到78.5%，死亡4%、復發9.7%、并發癥12%、并有8%的神經功能障礙現象[6]。通過該研究，總結可解脫球囊治療顱內動脈瘤的缺點，主要有：①球囊內需要充入固化劑或硅膠液才能有效避免動脈瘤復發和球囊回縮；②球囊會對動脈瘤壁產生壓力，從而易導致動脈瘤破裂出血；③球囊和輸送導管存在一定缺陷，可控性較差，較難操作。鑒于以上缺陷，可解脫球囊治療顱內動脈瘤的效果不十分理想，但若具備較好的前、后代償，可考慮選擇可解脫球囊閉塞載瘤動脈[7]。

2.2 彈簧圈治療顱內動脈瘤的發展 Guglielmi在1991年設計的電解后可脫卸彈簧圈，其用來閉塞動脈瘤的原理主要是利用彈簧圈將動脈瘤腔閉塞，以及在電解脫卸彈簧圈時誘發血栓[8]。可脫卸彈簧圈具有可控性好、柔軟度高、手術操作簡單方便、成功率高等優勢，因而受到廣大神經介入進而神經外科醫師的親睞。但存在一定的技術限制，主要表現在：①標準的鉑金可脫卸彈簧圈具有一定的生物學惰性，填塞后難形成瘢痕和血栓；②應用于巨大或大動脈瘤的填塞時，易對臨近的顱神經或腦實質造成壓迫而出現壓迫癥狀。因此，改進栓塞材料和提高栓塞技術是減少動脈瘤并發癥，提高動脈瘤栓塞效果的關鍵。

各國也因此加大了彈簧圈的研究力度，使彈簧圈向著多質地化、多構造化、多樣解脫化等方向發展。其中，第4代彈簧圈有了很大改進，設計出一種特殊的解脫裝置，能使電流局限在一個解脫區，因而在很大程度上減少了解脫的時間[9]。與此同時，市面上也出現了一種新的機械解脫彈簧圈，材質為鎢絲，價格方面較可脫卸彈簧圈有優勢，但可控性和柔韌性方面低于可脫卸彈簧圈。隨后，學者對機械解脫彈簧圈進行了改進，將材料改為鉑金，同時也改進了解脫裝置，可控性和柔韌性大大提升。

另外，出現了另一種電解可脫卸彈簧圈，能實現多點解脫，有效解決了可脫卸彈簧圈在填塞時存在尾端遺留載瘤動脈的問題[10]。同時，為解決使用普通旋型彈簧圈栓塞寬頸動脈瘤時致密性差的問題，多家公司致力于開發一種特殊形態的彈簧圈，有效防止了在釋放中出現不穩定的情況，尤其適合寬頸動脈瘤。之后又出現了放射活性、Matrix、Cerecyte、水凝膠彈簧圈等表面修飾的彈簧圈，改變了彈簧圈的裸圈歷史，使彈簧圈進行表涂層圈時代，大大提高了動脈瘤栓塞的長期療效[11]。

2.3液體栓塞治療顱內動脈瘤的發展 該治療方法應用的液體栓塞劑是一種合成液：將CAP（醋酸纖維素聚合物）溶解在DSMO（二甲基亞砜）里，然后添加一定量的Bi2O3（三氧化二鉍）[12]。DSMO在CAP與血液接觸后會立即彌散，且在5min內，CAP會按照動脈瘤的大小和形態凝固。Murayama等人為降低遠端栓塞的風險性則試著在球囊保護后再注入液體栓塞劑ONYX，這一想法也得到Mswad等人的實驗驗證：先在患有巨大動脈瘤患者的血管內植入球囊，然后在球囊保護下注入ONYX，起到進一步控制血流的效果，11例患者均手術成功，之后有1例出現暫時性偏癱、1例死亡，隨訪未見復發[13]。分析液體栓塞劑的作用，主要是能夠順應動脈瘤的形態固化，使殘留死腔減少，起到閉塞動脈瘤的作用。但液體栓塞劑在進入動脈瘤腔后會出現栓塞毒性以及會向遠處漂移，若能解決這一難題，使用液體栓塞劑治療顱內動脈瘤則有很好的應用前景[14]。

3血管介入的新技術

隨著技術水平的不斷發展以及研究的不斷深入，近年來，涌現了很多血管介入新手段和新技術，最具代表性的就是球囊再塑型技術和支架結合微彈簧技術。

3.1球囊再塑型技術 這一技術指的是在球囊保護下，在動脈瘤腔內填入彈簧圈的一項技術方法。也就是將微導管置入動脈瘤腔內，然后在動脈開口處放置不可脫球囊，充盈球囊后再將瘤頸封閉，再通過微導管注入可脫彈簧圈，將球囊排空[15]。觀察彈簧圈的穩定情況，若不穩定則進行調整，直至穩定為止，然后予以解脫，直至動脈瘤填塞滿意。該技術方法能有效提高彈簧圈的緊實度，從而提升完全栓塞率。但也存在一定的缺陷，即球囊充盈后易造成載瘤動脈或動脈瘤破裂；過渡填充也會造成動脈瘤破裂；且載瘤動脈暫時性閉塞也易誘發缺血性腦卒中等[16]。但通過相關學者的報道，微彈簧圈治療動脈瘤應做好適應癥選擇，可降低風險。

3.2支架結合微彈簧圈技術 該技術一般用于夾層動脈、梭形動脈瘤和寬頸動脈瘤[17]。指的是在支架保護環境下，在動脈瘤腔內填入彈簧圈的一種技術方法。該技術又可分為分期式、平行式和順序式三種。其中，分期式是在放置支架約1個月后再栓塞彈簧圈的方法，有利于固定[18]。平行式則先在動脈瘤腔內插入微導管，然后再在動脈瘤開口處架設支架，送入彈簧圈進行栓塞。順序式則先在動脈瘤開口處架設支架，然后使微導管穿過支架網眼達到動脈瘤腔內進程栓塞[19]。該技術也存在一些缺陷，如支架易誘導內皮增殖，具有潛在的致血栓性，易導致血管狹窄和痙攣等[20]。為解決這些問題，目前，國內外都智力于優化支架，應用一些涂層支架或放射性支架等，以有效減少內膜的增生和血栓形成。

4結論

計算機科學、神經影像學、微創神經外科學、栓塞材料學等的發展促進了顱內動脈瘤介入治療技術的發展，并取得了很大效果。雖然依然存在很多不成熟的地方，但隨著科研技術的不斷進步和發展，今后介入治療技術將會越加成熟，有望成為治療顱內動脈瘤的首選。

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編輯/王海靜