法洛四聯癥矯治術后患兒急診二次氣管插管的麻醉管理

摘要：目的 回顧本院2009 年2月～2014年5月發生的法洛四聯癥矯治術后患兒急診二次氣管插管麻醉處理過程， 總結處理經驗。方法 法洛四聯癥矯治患兒術后急診二次氣管插管16例患兒，男9例，女7例，年齡6個月～3歲， 體重3.5～14 Kg，均為法洛四聯癥矯治術后已拔除氣管導管1 h～2 d。所有患兒面罩吸氧，首先靜脈注射氯胺酮1.5 mg/Kg，2 min后喉鏡下第一次評估氣道并以2%利多卡因行表面麻醉。2 min后靜脈緩慢、間斷注射舒芬太尼0.2～0.3 μg/Kg、根據患兒體動反應情況還可追加氯胺酮0.5～1 mg/Kg左右，行麻醉誘導后明視下經口氣管插管。經聽診氣管插管位置確切后采用容量控制模式機械通氣，呼吸頻率18～25次，潮氣量6～8 mL/Kg。誘導麻醉期間持續監測有創動脈壓 、CVP、ECG及SpO2。結果 本組患兒中14例一次即完成氣管插管，2例在第一次喉鏡暴露聲門效果欠佳后經靜脈追加藥物后完成氣管插管。麻醉誘導較平穩，患兒血流動力學指標均維持穩定。氣管插管后輕度嗆咳1例，竇性心動過速1例。機械通氣5 min后輕度低血壓1例。誘導期間氯胺酮總用量：（1.8±0.4）mg/Kg、舒芬太尼總用量（0.23±0.05）μg/Kg，2%利多卡因表面麻醉劑量為（2.5±0.4） mg/Kg。結論 法洛四聯癥矯治術后行急診二次氣管插管的患兒心肺儲備功能顯著受損，氯胺酮-舒芬太尼復合靜脈麻醉的同時給予表面麻醉，在保留自主呼吸下行二次氣管插管具有一定的優勢，血流動力學較穩定，可推薦為一種有效、安全的麻醉誘導方法。

關鍵詞：法洛四聯癥；插管法；氣管內；氯胺酮；舒芬太尼；自主呼吸

心臟術后急診二次氣管插管發生率約為2%左右[1]，心肺功能不全為常見原因。法洛四聯癥（tetralogy of Fallot， TOF）是一種常見的嚴重先天性心臟畸形，在發紺型先心病中居首位。該病患兒的病情相對比較復雜，心內畸形嚴重，肺動脈發育差常伴有右室流出道梗阻、肺動脈瓣環、肺動脈主干多處狹窄或者左心室發育不良等癥狀。TOF矯治術后患兒恢復時間較長，在第一次脫離呼吸機后，若由于病情需再次氣管插管時由于情況緊急， 且患兒呼吸儲備偏低、循環功能尚不穩定，若采用常規麻醉誘導有可能導致氣管插管期間低氧血癥及血流動力學的急劇改變，麻醉處理有其特殊性。

本院自2009 年2月～2014年5月在ICU共完成TOF矯治術后急診二次氣管插管16例，均采用了氯胺酮復合小劑量舒芬太尼靜脈注射，同時給予2%利多卡因表面麻醉，在保留自主呼吸的狀態下完成了經口氣管插管，現將麻醉處理經驗總結如下，為臨床提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料 TOF矯治術患兒術后急診二次氣管插管16例患兒，男9例，女7例，年齡6個月～3歲， 體重3.5～14 Kg，均為TOF矯治術后已拔除氣管導管1 h～2 d，急診值班時ICU主管醫師要求緊急氣管插管。

氣管插管指征主要包括患兒呼吸窘迫（呼吸急促，脈搏氧飽和度低，心動過速）、心功能不全（低心排），血氣指標有低氧血癥、高二氧化碳血癥等。經無創通氣后不能改善，其中呼吸功能不全為主因素7例，心功能不全為主因素9例。

1.2方法 快速評估患兒病情后靜脈注射東莨菪堿0.005 mg/Kg，備好負壓吸引裝置及小兒吸痰管。 所有患兒面罩吸氧，監測脈搏氧飽和度（SpO2）、ECG及有創壓力監測。首先靜脈注射氯胺酮1.5 mg/Kg，2 min后喉鏡下第一次評估氣道并以2%利多卡因行表面麻醉，方法：喉麻管將大約50%的利多卡因噴灑在舌根及會厭谷，剩余部分經聲門口噴入氣管內，2%利多卡因表面麻醉總劑量為2～3 mg/Kg。期間面罩輔助呼吸，2 min后靜脈緩慢、間斷注射舒芬太尼0.2～0.3 μg/Kg、根據患兒體動反應情況還可追加氯胺酮0.5～1 mg/Kg左右，行麻醉誘導后明視下經口氣管插管。氣管插管后應避免搬動患兒的頭部，以防氣管導管對患兒造成刺激，引起患兒呼吸停止或嗆咳。經聽診氣管插管位置確切后可根據需要選擇給予肌松劑（如哌庫溴銨0.1 mg/Kg）后容量控制模式機械通氣，呼吸頻率18～25次，潮氣量6～8 mL/Kg，維持呼氣末CO2分壓35～45 mmHg（1 kPa=7.5 mmHg）。誘導麻醉期間持續監測有創動脈壓 、中心靜脈壓（CVP）、ECG及SpO2。記錄氯胺酮、舒芬太尼用量、氣管插管反應及血流動力學指標等情況。

2結果

16例患者中14例一次即完成氣管插管， 2例在第一次喉鏡暴露聲門效果欠佳后經靜脈追加藥物后完成氣管插管，成功率100%。

相對于氣管插管前血壓水平，麻醉誘導較平穩，均未發生嚴重低血壓及高血壓，患兒血流動力學指標均維持穩定。氣管插管后輕度嗆咳1例，竇性心動過速1例。機械通氣5 min后輕度低血壓1例，本組氣管插管24 h隨訪未見麻醉相關并發癥發生。誘導期間氯胺酮總用量：（1.8±0.4）mg/Kg、舒芬太尼總用量（0.23±0.05）μg/Kg，2%利多卡因表面麻醉劑量為（2.5±0.4）mg/Kg。

3討論

TOF矯治術患兒術后急診二次氣管插管，時間緊迫。麻醉醫生面臨著較大壓力，插管前需詳細、快速評估患兒狀態，選擇麻醉藥物并盡快實施氣管插管。嬰幼兒的呼吸道生理、解剖結構特殊， 氣管內插管并發癥發生率高， 危險性大。了解TOF矯治術患兒第一次手術情況及在ICU的呼吸治療過程、第一次拔除氣管導管后時間及最后一次進食、水時間， 快速進行心肺功能評估。

誘導方法中保留自主呼吸氣管插管對本組TOF矯治術患兒具有優勢。嬰幼兒均有存在氣道梗阻可能，正壓通氣反而加劇壓迫和梗阻，插管前保留自主呼吸不易加重病情。亞麻醉狀態下對氣道進行表面麻醉的方式，給懷疑不能進行有效正壓通氣的患兒行保留自主呼吸的氣管插管，對一些特殊患兒是一種比較安全的麻醉方式[2]。詳細的計劃及耐心地逐步實施表面麻醉是保留自主呼吸氣管插管的關鍵一環。這不僅是一個氣管插管的麻醉方法，還是一個進一步評估氣道難易程度的有效手段。最重要的是，一旦無法行氣管插管或插管失敗，為下一步處理留有余地。因此保留自主呼吸的氣管插管成為處理急診特殊病例、減少醫療意外事件的重要手段。

充分的表面麻醉是減輕氣管插管反應的關鍵一環。嬰幼兒的呼吸道生理、解剖結構特殊， 氣管內插管并發癥發生率高，危險性大。2%利多卡因表面麻醉經喉、氣管黏膜吸收后穩定神經細胞膜、抑制神經沖動的產生和傳導、減少傷害刺激的產生和傳入、從而抑制了交感腎上腺髓質的反應密切相關[3]。本組TOF患兒選用2%利多卡因表面麻醉劑量約為2.5 mg/Kg。有1例氣管插管后有輕度嗆咳，分析與早期操作技術不熟練或表面麻醉欠佳有關。

選擇鎮痛效果強、對心肺功能影響小的麻醉藥物， 避免心率和血壓的較大波動。氯胺酮是唯一具有鎮痛作用的靜脈麻醉藥， 既可用于麻醉誘導， 又可進行麻醉維持。小劑量氯胺酮靜脈注射，對呼吸和循環無明顯抑制。氯胺酮可以安全有效的用于血流動力學不穩定的急診手術的麻醉，在低血容量患者中，氯胺酮可能是最安全有效的麻醉藥物[4]。舒芬太尼具有心血管作用穩定、麻醉深度調控方便、且無組胺釋放等優點。舒芬太尼能更好地抑制氣管插管的應激反應，其機制可能是舒芬太尼降低全身血管阻力的作用優于芬太尼，而且也能更好地抑制壓力感受器的敏感性有關。在重癥先天性心臟病嬰幼兒心臟手術中， 舒芬太尼復合麻醉穩定血流動力學優于芬太尼復合麻醉[5]。研究表明，復合其他麻醉藥物誘導時舒芬太尼0.2 μg/Kg顯著降低心血管插管反應至臨床可接受的水平[6]，與本組對TOF矯治術患兒所選擇劑量一致。

麻醉誘導過程應力求平穩，對TOF矯治術后患兒，麻醉過深或過淺都可能造成嚴重后果。藥量不足，過度應激，氣道痙攣，加重肺動脈高壓，加重病情。藥物過量，機體耐受性低，抑制交感張力及血管擴張導致嚴重低血壓，甚至發生心搏驟停。采用靜脈緩慢、間斷注射麻醉誘導，維持TOF矯治術后患兒麻醉誘導期間血壓、心率穩定，避免操之過急而加重循環紊亂。氣管插管通氣后本組病例中有1例竇性心動過速，分析與緊急情況下靜脈注射氯胺酮-舒芬太尼作用時間尚不充分有關。機械通氣5 min后1例患兒出現了輕度低血壓，因此應警惕并預防患兒機械通氣后CO2排出綜合征所致的低血壓。

總之，TOF矯治術后行急診二次氣管插管的患兒心肺儲備功能顯著受損，氯胺酮-舒芬太尼復合靜脈麻醉的同時給予表面麻醉，在保留自主呼吸下行二次氣管插管具有一定的優勢，血流動力學較穩定，可推薦為一種有效、安全的麻醉誘導方法。

參考文獻：

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[6]彭麗，朱云峰，周朝明.舒芬太尼應用于小兒麻醉新進展[J].醫學綜述，2011，17（24）：3796-3799.編輯/肖慧