氣管切開術后大出血治療進展

摘要：氣管切開術后大出血是該手術的重要惡性并發癥，目前尚無相關治療指南及診治流程，本文對近期相關文獻進行研究，從發病原因、早期診斷、治療方法上進行綜述，特別對于治療方法，收集了最新的研究成果，以期提高臨床搶救成功率。

關鍵詞：氣管切開術；大出血 ；治療； 進展

氣管切開術是目前臨床搶救的重要手段之一，雖療效確切、技術成熟，但仍存在風險，術后大出血便是該手術的惡性并發癥，國內有文獻報道氣管切開術術中大出血發生率為 2.51%，術后出血發生率為 5.94%[1]。國外文獻指出，氣管切開術后惡性大出血死亡率高，特別是無名動脈出血，死亡率高達90%[2]。目前尚無統一治療指南及診治流程，故現總結目前相關文獻報道對此情況進行綜述。

1 原因

氣管切開術后大出血，以術后24h分原發性和遲發性出血，出血量每日至少大于80ml，可表現為切口出血，也可表現為氣管套管內出血，主要原因為周圍血管破裂出血，包括無名動脈出血，甲狀腺動靜脈出血，其他動靜脈小血管出血等，主要同手術操作不合理、護理不當、患者本身特異性有關[3]。

1.1操作 切口位置過低，氣管造口超過第5軟骨環，操作暴力，軟組織損傷嚴重[4]。

1.2護理 操作暴力，吸痰不規范，氣囊充氣放氣不和理， 濕化不足，套管脫落，繼發感染等原因引起套管磨損周圍組織，血管破裂。

1.3患者本身凝血功能及解剖結構問題 肥胖，血管變異，凝血功能差等有關。

2 早期診斷

氣管切開術后出血發病兇險，救治率低，因此防治重點應為早期發現，早期干預。結合目前文獻報道，對于大出血的先兆主要包括以下幾點[3]。

2.1傷口大量滲血不止，Mamikunian等認為，氣管切開術后大量出血或出血量大于50 ml，應有氣管與大血管間瘺管形成的可能[5]。

2.2套管同動脈搏動，提示套管離大動脈距離較近，需調整位置或更換合適套管[6]。

2.3氣管插管套件內或口鼻吸出血性分泌物。

2.4刺激性咳嗽及胸骨后疼痛

3 治療辦法

目前尚無相關指南及統一治療流程，原則上氣管切開術前需同家屬做好溝通工作，并對患者充分評估，行個體化手術方案，一旦出現術后大出血，搶救時需做到保持呼吸道通暢，防止血塊進入呼吸道引起窒息，迅速壓迫止血，避免大出血引起失血性休克，條件許可下進行傷口探查，找到出血點，進行充分止血治療[7]。可根據臨床實際情況進行如下處理。

3.1術前溝通及評估[8] 向患者家屬充分交待并發癥的可能性和危害性，氣管切開術通常為其他手術的輔助治療手段，且大出血等惡性并發癥發病率低，因此手術醫師往往著重強調并告知主要手術的風險，而忽視氣管切開術后有可能發生的嚴重并發癥，因此需術前向患者家屬交待清除手術必要性，及并發癥的可能性危害性。此外，手術前應該充分評估患者個體情況，實施個體化手術方案：根據患者的年齡、性別、體重、凝血功能、頸部長短、氣管直徑、等情況選擇型號合適的氣管套管，認真評估、選擇切口位置，注意體位，免切口位置過低。手術中，保持手術視野清楚，辨別解剖變異，及時妥善處理出血血管，避免暴力操作，過多損傷軟組織。

3.2保持人工呼吸道通暢 當出現氣管切開術中或術后大出血，需緊急抽吸流入氣道內血液，確保呼吸道暢通，避免窒息，并迅速新建暢通的人工呼吸道[9]。有文獻報道，在氣管切開困難患者的緊急處理中，如無法保證氣道通暢，肌松藥的應用有時是非常重要的。其理由為：①應用肌松藥可使患者躁動停止，降低氧耗；②避免進一步吸入血液；③使患者肌肉松弛，有利于手術操作；④即使無法置入氣管套管，也可以進行氣管插管，而且可以爭取搶救時間[10]。但筆者認為，氣道尚未通暢的情況下，需謹慎使用，如藥物作用引起呼吸驟停，氧和快速下降，病情較難控制，關鍵是做好充分準備工作，務必第一時間建立暢通的人工呼吸道。

3.3局部傷口探查止血[11] 仔細觀察出血部位，對于少量的滲血，可局部給予止血藥，如云南白藥、腎上腺素等，滴入滲血傷口內，并用凡士林紗條壓迫即可止血，數天后觀察紗布無新滲血可摘除；對于因切口過大軟軟組織廣泛滲血，可行清創縫合，并紗布加壓覆蓋；對于傷口大出血，則必須進行傷口內血管止血。首先需要拆除傷口皮膚縫線，或擴大切開傷口，拔除氣管導管，注意吸出氣道內血塊，以保持呼吸道通暢，然后仔細找到傷口內出血血管，可用手指暫時壓迫以控制出血，待進行傷口消毒后，電凝出血血管，直到出血停止，較大血管出血時，可縫合結扎出血血管。出血停止后，注意消毒傷口，并反復檢查止血可靠，無再出血后重新放置氣管導管，消毒紗布包扎傷口。

3.4壓迫止血[3] 當出現氣管切開術后大出血，特別是無名動脈發生出血時，可經氣管切口或口腔迅速插入帶氣囊的氣管插管，行深度插入，插管的氣囊應在 7、8氣管環以上，氣囊給予充分充氣，充氣量應在 10ml 以上，通過氣囊充氣壓迫局部黏膜止血，并使用吸痰管充分抽吸，保持呼吸道通暢；必要時也用手指按壓出血附件血管或軟組織，并迅速將患者送入手術室聯系相關科室搶救。

3.5纖維支氣管鏡及藥物止血[12] 利用纖維支氣管鏡聯合立止血、腎上腺素等止血藥物止血，是目前一種相對安全，有效地治療方案。纖維支氣管鏡目前發展迅速，功能強大，對于氣道內出血，不僅能通過灌洗和鉗夾血凝塊，維持呼吸道通暢，還可以通過高頻電刀、氣囊、支架、激光、局部注藥等多種途徑止血，對明顯血管出血效果較好；如聯合立止血、腎上腺素、去甲腎上腺素等止血藥，對粘膜彌漫性出血也能起到較好止血效果。因此筆者認為對于氣管內出血，及時行纖維支氣管鏡治療并加用止血藥是很益的發展方向。

3.6行開胸探查，血管縫合結扎[13] 開胸修補術是治療氣管切開術后大出血，特別是無名動脈出血的傳統方法，也是搶救成功率較高的方法。常用的手術入路為胸骨正中切開，有相關成功病例報道支持。但完全正中開胸手術缺點是創傷大，并發癥多，并有約40%的感染率，因此其術式操作方法有待臨床實踐中提高。

3.7微創支架介入手術[14-17] 微創支架介入，因損傷小，并發癥少，是目前治療氣管切開術后大出血的新方向，自 Deguchi 等2001年首例報道使用支架移植修復無名動脈后，Vianello 及Cohen 等也相繼報道了用不同規格支架，成功修復無名動脈的病例。此后此類報道逐漸增多，但由于無名動脈解剖的特殊性，鄰居血管開口多，操作困難度較大，潛在風險有待評估，配套支架不易獲得。目前尚不能代替開胸手術。

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編輯/哈濤