脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)性感染

摘要：脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)性感染（overwhelming post-splenectomy infection，OPS）是一種極端嚴(yán)重的全身性膿毒癥，可發(fā)生于術(shù)后6個(gè)月至數(shù)年，多見(jiàn)于術(shù)后2～3年。其臨床特點(diǎn)是發(fā)病隱匿，病初可能有輕度流感樣癥狀，繼而驟然寒戰(zhàn)、高熱，隨即出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、上腹部彌漫性疼痛、腹瀉、全身乏力等，病情發(fā)展快，迅速發(fā)生昏迷，并伴有明顯酸中毒、休克、凝血功能障礙，可在幾小時(shí)內(nèi)死亡[1]。本文就OPSI的風(fēng)險(xiǎn)因素及發(fā)生機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、預(yù)防等方面做一綜述。

關(guān)鍵詞：脾切除；暴發(fā)性感染；危險(xiǎn)因素及發(fā)生機(jī)制；臨床表現(xiàn)；診斷；預(yù)防；

脾切除治療脾損傷等疾疾患已有400余年的歷史，長(zhǎng)期被認(rèn)為對(duì)身體是無(wú)害的。1919年Morris[2]等證明無(wú)脾動(dòng)物的感染發(fā)生率及死亡率均較有脾動(dòng)物高。早在1929年，O'Donnell[3]在《大不列顛醫(yī)學(xué)雜志》中首先報(bào)到了1例患兒切除脾臟后發(fā)生\"暴發(fā)性膿毒癥\"，但在當(dāng)時(shí)并未引起醫(yī)學(xué)界足夠的重視。直到1952年，King和Schumacker報(bào)道了脾切除后發(fā)生嚴(yán)重感染的兒童病例，人們才逐漸認(rèn)識(shí)和了解脾切除后暴發(fā)性感染（overwhelming post-splenectomy infection，OPS）這一綜合征。WaghormDJ[4]等認(rèn)為OPSI的發(fā)生率約為1%～10%，其死亡率高達(dá)45%以上。近年來(lái)由于國(guó)外對(duì)OPSI的發(fā)生非常重視，采取了相應(yīng)的預(yù)防措施，其發(fā)生率逐漸下降。

1 OPSI的危險(xiǎn)因素及發(fā)生機(jī)制

1.1危險(xiǎn)因素 行脾切除術(shù)后的患者都存在著罹患致命性膿毒癥感染即OPSI的危險(xiǎn)，引發(fā)OPSI的主要因素有：行脾切除術(shù)時(shí)的年齡、脾切除術(shù)后間隔的時(shí)間、行脾切除的原因、脾切除后患者的免疫狀態(tài)。OPSI在切脾后數(shù)日終生可發(fā)病，但術(shù)后2年內(nèi)發(fā)病的高危時(shí)期[5]，概率有60%～70%。這可能與術(shù)后血清中IgM的含量持續(xù)降低有關(guān)。雖然OPSI可以發(fā)生在任何年齡段，但是兒童尤其是2歲以?xún)?nèi)的兒童[6]，其發(fā)生率、死亡率均高于成年人。

1.2發(fā)病機(jī)制

1.2.1脾切除和抗體的關(guān)系 IgM是初次體液免疫反應(yīng)早期階段產(chǎn)生的主要免疫球蛋白，產(chǎn)生部位主要在脾和淋巴結(jié)中，分布于血液中，是高效能的抗微生物抗體，其殺菌、溶菌、促吞噬以及凝集作用比IgG高500～1000倍。Holndsworth[7]等通過(guò)動(dòng)物研究表明首次免疫后IgM抗體形成主要是在脾臟內(nèi)，隨后抗體的形成轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)核胸腺，如首次免疫前行脾切除，抗體形成主要位于周?chē)馨徒Y(jié)，且反應(yīng)較差。有人發(fā)現(xiàn)這種原因引起體內(nèi)血清中IgM的含量持續(xù)降低可長(zhǎng)達(dá)4年。還有研究表明脾切除術(shù)后輔助T細(xì)胞（CD4）抑制嚴(yán)重，從而影響B(tài)細(xì)胞的活化、增值及抗體的生成，另外脾在抗原識(shí)別過(guò)程中起的作用在脾切除術(shù)后也將消失。體液抗體的低下可能是脾切除術(shù)后感染易感性增加發(fā)生OPSI的一個(gè)原因。

1.2.2脾切除對(duì)巨噬細(xì)胞的影響 巨噬細(xì)胞、肺泡內(nèi)的多形核白血球和肝臟Kupfer氏細(xì)胞等多種巨噬細(xì)胞的吞噬功能是機(jī)體重要的防御機(jī)制。Mcclarthy[8]等將脾切除動(dòng)物行結(jié)腸穿刺接扎復(fù)制腹膜炎并獲取腹腔巨噬細(xì)胞，24h獲取的細(xì)胞核大腸桿菌在體外共同培育，其對(duì)大腸桿菌的吞噬性雖無(wú)明顯延遲，但和對(duì)照組相比，24h殺滅細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌的作用明顯受損，這作用至少延遲到脾切除術(shù)后1w。他們還觀察到脾切除對(duì)巨噬細(xì)胞的抗菌產(chǎn)物--超氧離子無(wú)影響，而NO則顯著降低，認(rèn)為這是細(xì)胞內(nèi)殺菌能力下降的一種可能解釋。巨噬細(xì)胞抗微生物作用的下降，可能導(dǎo)致脾切除術(shù)后早期的菌血癥和隨后的死亡。

2 常見(jiàn)致病菌及臨床表現(xiàn)

OPSI發(fā)病隱匿，病初可能有輕度流感樣癥狀，繼而驟然寒戰(zhàn)、高熱，隨即出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、上腹部彌漫性疼痛、腹瀉、全身乏力等，病情發(fā)展快，迅速發(fā)生昏迷，并伴有皮膚出現(xiàn)無(wú)數(shù)小淤斑、明顯酸中毒、嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂、高鉀血癥、休克。凝血功能障礙，雙側(cè)腎上腺出血，在48～72h內(nèi)死亡，常規(guī)抗感染幾乎無(wú)效。死亡率達(dá)50%～70%[9]。

OPSI最常見(jiàn)的病原菌為肺炎鏈球菌（50%～90%）及>60%死亡率病例由肺炎鏈球菌引起，B型流感嗜血菌、腦膜炎奈瑟球菌、A組鏈球菌共約占25%，流感嗜血菌在兒童感染中占特別地位[10]，其他病原體還有大腸桿菌、DF22、腸球菌屬。擬桿菌屬、沙門(mén)菌屬、類(lèi)志賀菌、真菌及假單胞菌屬[11]。

3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

OPSI發(fā)病不但隱匿而且還非常兇險(xiǎn)，死亡率高達(dá)50%～70%。而在我國(guó)，OPSI常常被漏診，為此，在全國(guó)第二屆脾會(huì)上總結(jié)中提出OPSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有脾切除史；②突發(fā)全身性感染的典型臨床癥狀；③皮膚出現(xiàn)斑點(diǎn)，DIC；④細(xì)菌血培養(yǎng)或圖片陽(yáng)性，也可陰性；⑤無(wú)特定的局限性外科感染灶；⑥雙腎上腺出血、內(nèi)臟出血[12]。可據(jù)此統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)我國(guó)OPSI的確切發(fā)生率。

4 OPSI的預(yù)防和治療

4.1預(yù)防 OPSI發(fā)生后死亡率極高，預(yù)防其發(fā)生至關(guān)重要。因此采取合理的保脾術(shù)式甚為關(guān)鍵，但脾臟屬非生命器官，一定遵循\"搶救生命第一，保留脾臟第二\"的原則；在這一原則指導(dǎo)，根據(jù)脾臟損傷的不同程度可以分別采取醫(yī)用粘合膠粘合并以帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋縫扎、部分脾切除、全脾切除術(shù)+脾片大網(wǎng)膜固定術(shù)，盡可能地保留脾功能，對(duì)位于脾臟上下極的良性腫瘤，也可采用部分脾切除術(shù)。

另一個(gè)防止OPSI的重要戰(zhàn)略是正確使用接種疫苗。所有脾切除者應(yīng)該給予肺炎球菌疫苗接種；肺炎球菌疫苗在選擇行脾切除前至少2w接種，或盡力能在手術(shù)康復(fù)后立刻或出院前接種[13]；5～6年可以再接種該疫苗，血清抗體滴數(shù)早期下降時(shí)應(yīng)提前再接種。在北美由23種細(xì)菌組成的多糖肺炎球菌組疫苗可產(chǎn)生70%的保護(hù)率[13，14]。

化學(xué)藥物預(yù)防。大多數(shù)專(zhuān)家對(duì)無(wú)脾人推薦給與抗生素預(yù)防，一般是口服苯氧甲基西林或阿莫西林，如西林過(guò)敏予紅霉素等。Keenan等[15]建議脾切除術(shù)患者術(shù)后長(zhǎng)期口服青霉素預(yù)防OPSI的發(fā)生。抗生素預(yù)防中有一\"支持\"條款，即對(duì)于有呼吸道感染有不適時(shí)可自己口服抗生素及敦促醫(yī)生早期干預(yù)治療。

4.2治療 并非所有的脾外傷都可以通過(guò)保脾手術(shù)獲得成功，仍有大約60%的脾外傷必須行脾切除術(shù)方能控制出血，挽救生命。對(duì)于這類(lèi)患者可做脾移植來(lái)預(yù)防OPSI。脾移植有自體脾移植術(shù)和同種異體脾移植。同種異體脾移植需要用免疫抑制劑，防止OPSI效果有限。故自體脾移植常用。移植脾占原脾25%～33%。多數(shù)移植在血運(yùn)豐富的大網(wǎng)膜，容易成活，3～6個(gè)月可恢復(fù)脾功能[16]。但需要指出，脾組織移植雖然能發(fā)揮一定的免疫功能，在預(yù)防OPSI上有明顯的臨床意義，但其功能遠(yuǎn)不如正常脾。

臨床上一旦出現(xiàn)OPSI，死亡率雖然高，但并非不可逆感染；一定認(rèn)真對(duì)待全力救治，有條件時(shí)將患者搬入有層流設(shè)備的ICU病房，輸新鮮血漿，靜脈丙種球蛋白，濃縮白細(xì)胞，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，糾正脫水及酸中毒，積極防治肝、腎、心、肺等功能衰竭。抗感染治療：以針對(duì)性強(qiáng)的抗細(xì)菌感染為主，抗生素的應(yīng)用采取經(jīng)驗(yàn)用藥+細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)合的辦法，聯(lián)合靜脈使用抗生素，可早期短程大量使用腎上腺皮質(zhì)激素，預(yù)防MODS。要盡力挽救患者的生命。

5結(jié)論

近年來(lái)，隨著對(duì)脾臟功能認(rèn)識(shí)的不斷加深，對(duì)脾外傷患者有選擇的保脾手術(shù)的興起與脾組織移植的開(kāi)展以及對(duì)無(wú)脾及脾功能低下患者各種預(yù)防措施的具體實(shí)行，OPSI的發(fā)病率已呈明顯的降低趨勢(shì)，并且OPSI患者的搶救成功率亦有明顯提高。但OPSI的確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚，因此，有必要對(duì)脾臟功能及脾切除后對(duì)機(jī)體的影響進(jìn)行更加深入全面的研究，才能從根本上預(yù)防OPSI的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1]段雅琦，梁萍.脾切除術(shù)暴發(fā)性感染與脾臟的免疫功能[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2006，18（1）：62-64.

[2]楊英祥，陸家齊.脾切除后兇險(xiǎn)性感染發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代外科，1999，5（l）：59-61.

[3]William HC.An historical sketch of splennic function and splenectomy[J].Lymphology，1983，16：52～55.

[4]Waghorn DJ Mayon-white RT study of 42 episodes of overwhelming post-splenectomy infeetion，iscurrent guidance for asplenic indivduals being foloowed？Jinfection.1997，35，289-294.

[5]Wallker W.Splenectomy in childhood：a review in England and Wales，1960-1964[J].Br J Surg 1976；63：36-43.

[6]Gold DV，Odrak DE，Ying Z，et al.New MUCI serum immunoassay differentiates pancreatic cancer from pancreatitis[J].Clin Oncol，2010，24：252-258.

[7]Holdsworth，RM.Surgery ofthe spleen in the immune response following naturally acquired exposure to encap sulated bacteria[J].Int J exp Path，2010，71：835-843.

[8]McCarthy JE，Redmond PH，Duggan SM，et al.Characteization of the defects in murine perrtoneal marcrophage function.in the early postsplenectomy period.J immune，1995，155：387-396.

[9]Styrt B.Infection associated with asplenia：Risks，mechanisms，and prevention[J].Am J Med，2012，88：33N-42N.

[10]吉成崗，喬雁翔，周岳平.\"無(wú)脾人\"OPSI相關(guān)分析與防治策略的認(rèn)識(shí)[J].中國(guó)熱帶醫(yī)學(xué)2010，6（1）：194-196.

[11]Williams DN，K aur BI P ostsplenectomy care 1 Strategies the risk of in fection[J].Postgrad Med，1996，100：195-205.

[12]夏穗生.脾功能研究與脾外科的進(jìn)展[J].普外臨床，1989，4：265-271.

[13]Schwartyz JS：Immunization Praction practices Advisory Committee.Pneumococcal，polysaccharidevaccine.[J].MMWR，1989，38：64-76.

[14]Appelbaum PC，Shaikh BS，Widome MD，et all Fatal pneumococcal bactermia in a vaccinated splenectomized child[J].N Engl J Med，1979，300：203-204.

[15]Keenan RD，Boswell T，Milligan DW.Do post-splenectomy patients take prophylactic penicillin[J].Br J Haematol，1999，150：509.

[16]熊陵平，王良金，熊?chē)?guó)文.脾切除患者自體帶蒂脾移植的臨床應(yīng)用[J].江西醫(yī)，2007，42（12）：1121-1122.

編輯/許言