胃腸間質瘤預后因素分析

摘要：目的 探討胃腸間質瘤（GIST）的臨床特點、診斷治療及影響預后的可能因素，為判斷患者病情和制定診療方案提供依據。方法 回顧分析2007年7月～2013年7月興化市人民醫院收治經手術治療并經病理確診的63例GIST的臨床資料，記錄性別年齡、臨床表現、相關檢查、腫瘤性質、CD117、CD34、S-100、NSE、Ki-67指數等信息，分析其與GIST危險度分級的相關性。結果 臨床多見的癥狀為腹痛，腫瘤最多見發生部位為胃，其次為小腸。免疫組化檢測CD117、CD34、S-100、NSE、Ki-67的陽性表達率分別為100%，74.2%，11.9%，32.6%，57.1%。影響總體生存時間的因素是腫瘤大于5cm、有絲分裂數>5/50HPF、腫瘤轉移、手術切除不完全、Ki-67過度表達。結論 ①GIST患者臨床癥狀無特異性，診斷依靠常規病理與免疫組化的聯合檢測，CD117是特異性指標，在大多數胃腸間質瘤中表達；②GIST主要治療方法為手術，腫瘤應盡可能完整切除，避免腫瘤破裂，Imatinib可明顯改善GIST預后；③影響GIST預后主要因素有：腫瘤大小、有絲分裂、轉移、能否完全切除、Ki-67的表達。

關鍵詞：胃腸間質瘤；診斷；治療；預后

隨著免疫組織化學、電鏡以及分子生物學技術的迅速發展，被區分出來，可發生在消化道的各個部位，現分析在興化市人民醫院診斷并接受治療的63例患者，探討影響GIST的預后因素。

1資料與方法

1.1一般資料 男31例，女32例，年齡22～77歲，中位年齡60歲，均為原發病例，行常規術前檢查及CT、胃鏡、超聲內鏡、鋇餐、腸鏡等檢查。全部病例行手術治療，術后隨訪，具有完整組織標本資料63例。胃腸間質瘤術后的蠟塊標本，均經病理檢查確診為胃腸間質瘤。儀器：超薄切片機，光學顯微鏡等。試劑CD117、CD34、S-100、NSE、Ki-67鼠抗人單克隆抗體。

1.2方法 采用免疫組化檢測方法（MaxVisionTM二步法），檢測指標為CD117、CD34、S-100、NSE、Ki-67具體步驟： ①將蠟塊進行切片；②切片脫蠟及水化；③抗原修復；④阻斷內源性過氧化物酶的活性，PBS沖洗3次；⑤室溫下孵育；⑥除去PBS液，顯微鏡下觀察；⑦自來水沖洗，蘇木素復染，PBS沖洗返藍；⑧切片經過梯度酒精脫水干燥，二甲苯透明，中性樹膠封固。免疫組化結果判斷用己知陽性切片作陽性對照，PBS代替一抗作為陰性對照，顯微鏡下觀察結果，在細胞相應部位出現棕黃色顆粒者為陽性細胞，不著色或顯色強度與背景無差別者為陰性細胞。每張切片隨機選擇10個高倍視野（×400），統計1000個細胞，取其平均值陽性細胞數>10%為陽性，無著色或陽性細胞數<10%為陰性。統計分析方法使用SPSS13.0統計軟件包對資料進行處理，計數資料比較使用f檢驗<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1一般資料 所有63例患者中男31例，女32例，年齡15～77歲，中位年齡60歲。

2.2臨床表現及輔助檢查 本組患者均有臨床癥狀或體征，常見的癥狀是腹痛，20例（31.7%），其次為消化道出血14例（22.2%），腹部腫塊5例、其他的癥狀為腹部不適11例（17.5%）、消化道梗阻1例、消瘦11例（17.5%）、大便形狀改變1例，出現癥狀至就診時間3d～720d，平均為60d。

在輔助檢查中，本組最常用的是胃鏡檢查，陽性27例，胃鏡下主要表現為：球形或半球形粘膜下隆起，粘膜大多光滑，腹部B超42例，陽性27例，腹部及盆腔CT49例，陽性44例，多表現為突入腔內的黏膜下腫塊，邊緣光滑，可有壞死囊變，但大多密度均勻，增強CT檢查可見腫塊呈均勻強化，若出現囊變壞死，則強化不均勻，超聲內鏡表現為肌層起源的低回聲腫瘤

2.3治療方法 采用手術及靶向藥物相結合的治療方法，63例GIST除3例行活檢確診，余60例行手術切除，局部切除7例，原發臟器部分切除27例，原發臟器部分切除加淋巴結清掃16例，聯合臟器切除7例，聯合轉移灶切除3例。服用伊馬替尼者5例，大多術后開始服用，400mg/d。

2.4臨床病理及免疫組化結果 63例患者資料中，腫瘤原發部位分布：食道1例，胃36例，小腸20例，結腸3例，直腸3例。腫瘤轉移：共有13例發生轉移，8例為1個器官轉移，4例為2個器官轉移，1例3個器官轉移，轉移最多見的部位為胰腺6例其原發灶均來源于胃，其次為結腸5例，腸系膜3例，肝轉移2例，淋巴結轉移3例，腫瘤直徑1.5cm～30cm，平均10cm。

大體病理，腫瘤多為1枚，外形可分為規則及不規則形，以規則多見，多數包膜完整，切開后可見分隔或者囊性變，也有病例呈魚肉狀，可見出血壞死，多為實性、質硬，近50%與周圍組織粘連，粘膜受侵并不少見，細胞形態多為梭形。

標本免疫組化的結果：CD117陽性率為100%、CD34陽性率為74.2%，神經性指標S-100、NSE陽性率分別為11.9%、32.6%，Ki67陽性率57.6%。

2.5隨訪及生存資料 隨訪時間3～72月，完成隨訪者49例，本組病例中位生存時間29月，2年生存率58.5%。再次手術者1例，行介入治療者10例，化療者2例，死亡5例。

本組就影響術后生存的可能因素進行單因素分析，這些因素包括性別、年齡、手術方式、腫瘤部位、腫瘤大小、侵犯轉移、CD117、CD34、S-100、NSE、Ki67。結果提示影響總體生存時間的因素是腫瘤大于5cm、腫瘤轉移、手術切除不完全、Ki-67過度表達。

3 討論

本組實驗的隨訪研究結果單因素分析提示腫瘤與周圍組織是否有粘連、是否有遠處腫瘤轉移、腫瘤的質地、腫瘤是否伴有潰瘍、瘤體是否伴有壞死。單因素分析顯示術前已診斷有轉移的，其復發幾率較高，腫瘤內伴有壞死的GIST明顯低于不伴壞死的，GIST合并有潰瘍的復發幾率較高（占復發GIST的76.9%），囊實混合性的GIST患者生存率明顯高于囊性和實性GIST[1]。通過建立Cox回歸模型分析，提示核分裂象影響GIST的預后，其相對危險度是10.068，這一結果可能與所選取的病例有關，所選病例中胃腸道外間質瘤EGIST和胃間質瘤病例相對較多有關。術前檢查血清中CA199增高的GIST在單因素分析中顯示同預后有關，而多因素分析證實無明顯相關性，說明CA199不能作為判斷GIST預后的檢驗指標。可見腫瘤與周圍組織是否有粘連、是否有遠處腫瘤轉移、腫瘤的質地、腫瘤是否伴有潰瘍、瘤體是否伴有壞死的GIST也都是影響患者預后的因素，但是多因素分析則顯示其與預后無關，關于這些因素對GIST預后的影響，有待臨床進一步研究[2]。

參考文獻：

[1]候英勇，王堅，朱雄增，等。食管間質瘤與平滑肌腫瘤的對照性研究[J].中華病理學雜志，2002.31（2）：116-119.

[2]孫思予，劉金剛.內鏡超聲對胃腸道間質瘤的診斷價值[J].中華實用外科雜志，2006，26（8）：578-580.

編輯/王敏