改良式小尖刀治療小兒拇指先天性狹窄性腱鞘炎32例

摘要：目的 探討改良式小尖刀治療小兒拇指先天性狹窄性腱鞘炎的療效及安全性。方法 2011年2月～2014年7月，我院手外科門診收集小兒拇指先天性狹窄性腱鞘炎患兒32例34指，年齡在6個(gè)月～4歲，平均年齡1歲7月，門診在局麻下，采取自行加工改良式小尖刀微創(chuàng)手術(shù)治療。術(shù)后經(jīng)過3 w～3個(gè)月的隨訪，拇指在生理?xiàng)l件下活動范圍為治愈標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估。結(jié)果 34指術(shù)后均到3 w～3個(gè)月隨訪，平均隨訪6 w，其中31指一次性治愈，1例術(shù)后1 w隨訪發(fā)現(xiàn)粘連，經(jīng)過醫(yī)生康復(fù)，家長給患兒康復(fù)，及家長教育督促患兒自己康復(fù)鍛煉，最后完全康復(fù)。2例因術(shù)后鍛煉不佳而粘連未愈，治愈率94.12%，無1例神經(jīng)損傷的并發(fā)癥。結(jié)論 自行加工改良式小尖刀治療小兒拇指先天性狹窄性腱鞘炎微創(chuàng)安全、有效確切、價(jià)廉低廉，適合臨床推廣。

關(guān)鍵詞：改良小尖刀；微創(chuàng)；拇指；先天性狹窄性腱鞘炎

臨床治療小兒拇指先天性狹窄性腱鞘炎最常用的方法是手術(shù)切開，但往往需要全麻，費(fèi)用高，麻醉風(fēng)險(xiǎn)高，家屬擔(dān)心全麻會影響患兒智力發(fā)育而被拒絕。局部封閉又不適合小兒。目前推崇的小針刀治療較為理想的方法[1]，但傳統(tǒng)小針刀刀刃長約2 mm，很難將狹窄水腫肥大的腱鞘切開，切容易傷及指固有神經(jīng)，療效及安全性不確切[2]。對此，我科將小尖刀改良治療小兒拇指先天性狹窄性腱鞘炎，取得滿意療效。

1資料與方法

1.1一般資料 2011年2月～2014年7月，我院手外科門診收集小兒拇指先天性狹窄性腱鞘炎患兒32例34指，其中男19例20指，女13例14指。年齡在6個(gè)月～4歲，平均年齡1歲7月，右手拇指21指，左手拇指13指，患兒無明顯外傷史，部分患兒在嬰幼兒時(shí)期有吮吸拇指習(xí)慣；34指中，10指能主動伸直，16指能被動伸直，8指因交鎖而完全不能伸直。

1.2臨床表現(xiàn) 患兒拇指指間關(guān)節(jié)呈半屈畸形，被動伸直時(shí)有彈響或呈交鎖狀不能伸直，掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)可觸及一黃豆大小的痛性結(jié)節(jié)，患兒多拒絕擠壓，部分被動屈曲可觸及彈響。所有患者常規(guī)拍患指X線片，以排除骨關(guān)節(jié)病。

1.3方法

1.3.1設(shè)計(jì)改良小針刀 11號尖刀片，將刀刃的近側(cè)1/2（基底側(cè)）用骨銼磨鈍，并將刀刃磨到與刀背一樣鈍，保留刀刃尖側(cè)（遠(yuǎn)側(cè)）的1/2，最終11號尖刀片制成梯形半刀刃的尖刀片。制作完成后，用碘伏浸泡10 min，上11號刀柄。

1.3.2手術(shù)操作

1.3.2.1體位 家屬懷抱患兒，一手固定患兒患上臂的肘關(guān)節(jié)，1名門診護(hù)士或?qū)嵙?xí)醫(yī)生握緊患兒腕關(guān)節(jié)過度旋后，確保患手拇指掌側(cè)朝上。

1.3.2.2消毒與麻醉 常規(guī)患指皮膚消毒。術(shù)者戴無菌手套，用1 mL注射器抽取2%利多卡因1 mL，在掌指關(guān)節(jié)硬結(jié)處行局部浸潤麻醉，約1～2 min麻醉生效后手術(shù)。

1.3.2.3手術(shù)操作 以患兒左手拇指先天性狹窄性腱鞘炎為例，術(shù)者左手拇食指固定患兒拇指根部兩側(cè)，右手持尖刀，自麻醉處進(jìn)針，針體與進(jìn)針點(diǎn)皮膚垂直，刀刃與患指縱軸方向一致；針刀經(jīng)進(jìn)針點(diǎn)快速刺入皮下，針刀刀刃對準(zhǔn)硬結(jié)節(jié)沿肌腱走行方向由近向遠(yuǎn)端作縱行挑割1次，挑割時(shí)術(shù)者左手活動患兒拇指，待患兒拇指屈伸靈活，彈響及交鎖完全消失時(shí)拔出針刀。如被動活動仍有阻力，則把小尖刀退到進(jìn)針處重復(fù)切割1次，檢查彈響及交鎖完全消失，退出小尖刀，用碘伏棉球消毒，創(chuàng)可貼迅速包扎進(jìn)針點(diǎn)止血，同時(shí)按壓壓針眼3 min。

1.3.2.4術(shù)后處理 術(shù)后第2 d囑家長幫助患兒進(jìn)行患指指間關(guān)節(jié)屈伸活動，防肌腱粘連，3 d后去除包扎。術(shù)后1 w隨訪1次/d，以監(jiān)督指導(dǎo)家長及患兒的功能鍛煉。術(shù)后1 w，隨訪1次/w，連續(xù)3 w；術(shù)后1月，隨訪1次/2 w，連續(xù)2次；直至術(shù)后2個(gè)月，隨訪1次/月，連續(xù)2次。總隨訪時(shí)長為3個(gè)月。

1.4按正常拇指在生理?xiàng)l件下活動范圍為治愈標(biāo)準(zhǔn)：拇指指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)主動屈曲90°，背伸0°，活動自如，無彈響。

2結(jié)果

34指術(shù)后均到3 w～3月隨訪，平均隨訪6 w，31指一次性治愈，1例門診在隨訪1 w后發(fā)現(xiàn)粘連，經(jīng)過醫(yī)生康復(fù)，家長給患兒康復(fù)，及家長教育督促患兒自己康復(fù)鍛煉，最后完全康復(fù)。2例因術(shù)后鍛煉不佳而粘連未愈，治愈率94.12%，無1例并發(fā)癥。

3討論

小兒拇指先天性狹窄性腱鞘炎常見，但很少能治愈，因此提倡早發(fā)現(xiàn)早治療[3]。因小兒先天性指屈肌腱鞘炎發(fā)病機(jī)制與成人不同，不宜用潑尼松龍局部封閉治療，以防發(fā)生腱鞘周圍粘連，肌腱變性、斷裂及其他意外；且非手術(shù)治療通常無效，應(yīng)行手術(shù)治療。但是傳統(tǒng)的手術(shù)切開往往需要全麻，費(fèi)用高，麻醉風(fēng)險(xiǎn)高，家屬擔(dān)心全麻會影響患兒智力發(fā)育而被拒絕。因此微創(chuàng)治療成為首選，而事實(shí)在臨床中，小尖刀又沒有推廣。原因是傳統(tǒng)的小尖刀操作風(fēng)險(xiǎn)大，刀刃太寛，最寬在10 mm上下，操作時(shí)皮膚切口大，愈合慢，術(shù)后粘連并發(fā)癥多，再加上患兒哭鬧亂動，不配合，允許操作的時(shí)間短，反復(fù)操作易損傷指固有神經(jīng)及屈肌腱、損傷大、出血多、術(shù)后易粘連。故小尖刀很難保證手術(shù)安全及手術(shù)療效。

歐陽潔，李義凱等對小兒先天性扳機(jī)指的解剖特點(diǎn)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，狹窄的腱鞘厚，寬約5～10 mm，局部屈肌腱及鞘膜存在不同程度的水腫，狹窄肥厚的腱鞘很難用小針刀徹底切開，我科針對小針刀的上述缺點(diǎn)，分析傳統(tǒng)小針刀操作中遇到的困難，將目前臨床使用最小的11號刀尖刀片進(jìn)行設(shè)計(jì)改良，減少刀刃基底的寬度，這樣在一次操作中，可以損傷，避免并發(fā)癥。這樣避免了傳統(tǒng)小針刀刀刃太窄，減少了反復(fù)切割，操作時(shí)一般1～2次即能完全切開腱鞘。有效減少了損傷及并發(fā)癥發(fā)生。

改良式小尖刀的另一特點(diǎn)是：與傳統(tǒng)的小針刀相比，刀柄操作可靠，對刀片的把持力大，避免因術(shù)中刀片把持不穩(wěn)而造成意外傷害。刀柄的汞桿力量強(qiáng)，操作中更準(zhǔn)確、有力，減少反復(fù)操作。通過對小尖刀的刀刃及刀柄的改良，有效控制了手術(shù)刀口大小，手術(shù)刀口大小即刀刃的寬度4 mm，術(shù)后一般不需縫合，4～7 d能自愈。同時(shí)針刀刀刃與手柄成一平面，術(shù)中操作時(shí)能控制尖刀刀刃的挑割方向，避免因針刀方向改變而傷到指固有神經(jīng)及拇長屈肌腱，增加了手術(shù)安全性。改良小尖刀手術(shù)治療雖然安全可靠，但由于狹窄性腱鞘炎的炎癥反應(yīng)、滑膜炎，肌腱水腫術(shù)后肌腱容易粘連。我科通過長期的臨床實(shí)踐，總結(jié)出防治術(shù)后粘連的最可靠的方法是術(shù)后早期鍛煉，嚴(yán)格系統(tǒng)術(shù)后隨訪以確保有效的功能鍛煉。

綜上所述，改良式小尖刀治療小兒拇指先天性狹窄性腱鞘炎微創(chuàng)安全、有效確切、價(jià)廉低廉，適合臨床推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]魏根紅.自制小針刀小兒先天性拇指狹窄性腱鞘炎56例[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2012，12（2）：37.

[2]林曉杰.小兒先天性手指狹窄性腱鞘炎22例治療體會[J].山東醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校學(xué)報(bào)，2010，32（3）：233-234.

[3]劉勇，侯春林，張偉，等.小兒先天性拇指扳機(jī)指19例療效分析[J].生物骨科材料與臨床研究，2010，7（4）：40-41.

編輯/肖慧