腹痛診療體會與策略

摘要：通過回顧2011.4～2012.11在貴州省道真縣呼吸消化內科從事臨床工作來，對27例患者表現腹痛患者診療回顧，最后轉到專科治療整個過程回顧性分析及臨床感悟，腹痛作為臨床工作中常見癥狀，一方面：避免急為對急危重癥損害及早期合理治療起關鍵作用，另一方面：為減少漏診或誤診，提高對患者的急危重癥早期診斷，早期規范治療，贏得搶救的黃金時間是關鍵。從而為整體提高基層臨床工作（或剛進入臨床醫生）診療思維。

關鍵詞：腹痛概念；臨床思維；腹痛常見病與多發病；以腹痛主要癥狀疾病鑒別診斷

腹痛（abdominal pain）是指由于各種原因引起的腹腔內外臟器的病變，而表現為腹部的疼痛。腹痛可分為急性與慢性兩類。病因極為復雜。首先：腹部本身疾病：包括炎癥、腫瘤、出血、梗阻、穿孔、創傷及功能障礙等。

1臨床資料

通過回顧2011.4～2012.11在貴州省道真縣呼吸消化內科從事臨床工作來，對27例患者表現腹痛病例總結如下。男：女=3：5，年齡16～78歲，平均年齡為（46±3.75）歲，危險因素或基礎疾病：65%吸煙史，55%飲酒史，32%高血壓；28%糖尿病，高血脂9%。其中：立即通過詢問病史并體查及相應輔助檢查立即確診（5例急性闌尾炎；3例異位妊娠，2例下壁心肌梗死，2例胰腺炎），其次治療觀察后確診（6例闌尾炎；4例消化道穿孔；4例腸梗阻，1例胰腺炎）；轉出1例門診作胃鏡考慮消化性潰瘍（當時檢查淀粉酶未見異常）最后在遵義醫院診斷為胰腺炎（在遵義醫院冠床醫生是我的老師吳云峰主治醫師）。

診療思路展示及啟發

2腹痛作為常見癥狀，我們一定診療過程注意如下幾點

2.1是否為急診重癥（根據科室）

2.1.1心內科 冠狀動脈粥樣硬化型心臟病：下壁心肌梗死，尤其上腹疼痛患者：一定要檢查心電圖，尤其心電圖II，III，AVF導聯有無ST-T改變，必要加作V3R-V5R，必要時動態復查心電圖及心肌酶學。并請心內科會診。

2.1.2婦產科：異位妊娠：原指宮外孕（是指受精卵在子宮體腔外著床），尤其育齡期女性患者，仔細詢問月經生育史很關鍵，考慮上述診斷：需要急查尿（血）HCG，腹部B超（注意生命體征是否平穩）。其中：一個中年女性患者，入院時血壓80/50mmhg，追問月經史，有停經史，我立即請重癥醫學科建議靜脈通道。確診立即完善相關檢查并急診手術，此時遵義醫院吳云峰老師以為是消化道大出血并打電話過來詢問時怎么回事（因為他們一起支援道真縣人民醫院重癥醫學科張力副主任醫師在參與搶救）。

2.1.3普通外科 胰腺炎（重癥或非重癥）：查血（尿）淀粉酶，外科體格檢查，腸梗阻：體格檢查，腹部平片；闌尾炎：詢問病史，體格檢查，血常規，闌尾B超（但對診斷闌尾炎敏感性差）。

2.2詢問病史，體格檢查及相應輔助檢查

2.2.1詢問病史 起病情況，腹痛部位，腹痛性質，腹痛程度，起病緩急，其他伴隨癥狀；

2.2.2體格檢查 生命征，腹部體格檢查：視、觸、叩、聽，直腸檢查，腹部外檢查（有無皮疹）。后者：如過敏性紫癜腹痛型，診斷上很有必要。

2.2.3輔助檢查：實驗室檢查：血常規，凝血功能，血（尿）淀粉酶，尿常規，大便常規，X線檢查，超聲波檢查，必要時腹部CT檢查。

2.3診療轉歸評估 腹痛患者，不考慮上述急腹癥情況，以可以在外科觀察，假如在內科治療，我們一定要注意用藥，個人意見：一般是使用解痙止痛藥物如：山崀宕堿（前列腺增生患者禁用或慎用），維生素K3（亞硫酸氫鈉甲萘琨）注意：解痙止痛：肌內注射，8～16mg/次。但在臨床工作中：很多臨床醫師都喜歡靜脈滴入，我建議在考慮解痙止痛，最后是肌肉注射。曲馬多注射液是否可以作為止痛藥物首選，值得探討，是否會掩蓋患者病情問題。

2.4診療隨訪 中年患者，因腹痛半月入院，在門診作胃鏡提示：胃十二直腸潰瘍（A1期），淀粉酶：未見明顯異常，但未復查血（尿）淀粉酶，脂肪酶等。予以奧美拉唑制酸，解痙止痛1w上述癥狀無好轉，并多次請上級醫師查房，但未建議查血（尿）淀粉酶，脂肪酶，因為治療效果差，患者要求轉上級醫院治療，故轉遵義醫院治療，并檢查診斷為：胰腺炎，十二直腸潰瘍，治療好轉出院。具體治療方案不詳。（管床醫師是我的老師吳云峰主治醫師）。

3診療感悟

3.1腹痛患者，重視詢問病史，重視體格檢查及必要輔助檢查，必要時需要重復進行。北京協和醫院的張孝騫教授曾經說過：\"大約有50%以上病例能從病史中得出初步的診斷或診斷線索\"，有學者統計：單純靠體征確立診斷以不過30%，單純靠檢查，包塊一些很完備的檢查確定診斷的只不過20%。這段話充分體現了問診在臨床診療中重要性，值得思考與加強。

3.2腹痛：外科腹痛或是內科腹痛如何鑒別：前者：先出現腹痛，后出現其他伴隨癥狀；后者：內科急腹癥多為先發熱嘔吐，后腹痛；

3.3加強臨床思維培養很重要：不斷總結，尤其是對自己或者別人誤診過，加強學習與交流，應該鼓勵醫院在臨床醫師科研方面加強，調動大家積極性與創造性。增強敏銳臨床思維能力關鍵；

3.4加強基礎學習是關鍵：考慮：常見病病理或病理生理，常見病心電圖學習，胸片或腹部平片，腹部B超學習，臨床醫師，我絕不是檢驗或放射科醫師報告什么，我們才去想，而是我們要結合病史，體查及輔助檢查綜合分析，必要時請專科會診協助診療。

3.5加強合理用藥 評估患者病情加重或者減輕，加強體格檢查，必要時復查必要輔助檢查。上腹痛2h患者，考慮胰腺炎：血淀粉酶正常，電解質正常（血鈣正常或胰腺CT或CT排除重癥胰腺炎）予以治療效果差，我們鎮痛藥物如何患者是關注，除了考慮止痛效果外，必要考試是否掩蓋患者病情等情況，6～12h需要再次復查血淀粉酶，超過2d，注意復查尿淀粉酶，超過5d血脂肪酶[1～4]。

3.6加強患者隨訪關鍵 不論好轉，還是轉院，我們應該加強與患者隨訪，尤其轉院，我們一方面加強學習包括診療過程不足或診斷思路窄問題。

4討論

4.1作為門診醫師：不能因為忙，是否就不應該重視詢問病史，體查及必要輔助檢查重要性，為早期合理分診服務呢？

4.2作為門診診斷不明確時候，不能隨便收到一個科室就行嗎，管他交個住院醫師去看就完事了？

4.3首診醫師我們應該注意什么？

4.4現在有的醫師，因為忙，在加上患者或患者刁難，他們不與患者溝通，甚至查房時候老遠的，不問，不查，甚至老遠就走開了，如果是消化性潰瘍，要是穿孔，這樣你能發現嗎？

4.5臨床思維究竟多重要問題，如何加強這方面問題重要性？

4.6治病與預防誰更重要問題如何把握，在臨床工作中如何實施的問題？

參考文獻：

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[2]夏永鵬，屈謙，何慶良.重慶市農村衛生人才遠程培訓工程教程.重慶市衛生局主編：

[3]蔚百彥，竇峰軍，主編.急診心電圖快速閱讀.西安交通大學出版社.

[4]魏盟，主編心血管疾病診斷與鑒別診斷.天津科學技術出版社.

編輯/王海靜