加強患者病歷管理在防范醫(yī)療糾紛中的作用

摘要：目的 探討加強患者病歷管理在防范醫(yī)療糾紛中起到的作用。方法 隨機抽取我院在病歷管理改革前后的患者病歷各400例，設(shè)置為觀察組和觀察組，對比兩組病歷合格率和醫(yī)療糾紛數(shù)。結(jié)果 觀察組患者病歷的合格數(shù)比例明顯高于對照組；觀察組醫(yī)療糾紛例數(shù)比例少于對照組 （P<0.05）。結(jié)論 加強患者病歷管理可有效減少醫(yī)療糾紛，降低醫(yī)療風(fēng)險，促進醫(yī)療體系健康發(fā)展。

關(guān)鍵詞：病歷管理；醫(yī)療糾紛

患者病歷是醫(yī)護人員記錄治療過程的重要載體，記錄醫(yī)務(wù)人員進行的各項醫(yī)療行為，是處理相關(guān)醫(yī)療糾紛的重要證據(jù)和資料[1]。醫(yī)療糾紛是指在醫(yī)療活動中發(fā)生的醫(yī)患爭執(zhí)，近年來人們的法制觀念提高，自我保護意識增強，醫(yī)療糾紛也日趨上升，因此加強患者病歷管理也越來越多的引起重視。本文旨在回顧性總結(jié)加強患者病歷管理在防范醫(yī)療糾紛中起到的作用，探討加強病歷管理的重要性。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 抽取我院病歷管理改革前400例患者病歷為對照組；改革后400例患者病歷為觀察組。見表1，差異比較無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2方法 制定患者病歷的檢查制度，檢查內(nèi)容包括病歷封存是否落實，記錄內(nèi)容、告知患者內(nèi)容是否完整，以及醫(yī)師、護士和患者的簽名是否嚴(yán)謹(jǐn)。檢查各組400例患者病歷中由于病歷原因發(fā)生醫(yī)療糾紛的比率。

1.3判定標(biāo)準(zhǔn) 檢查內(nèi)容達到標(biāo)準(zhǔn)視為合格，醫(yī)療糾紛中由于病歷原因?qū)е碌尼t(yī)療糾紛比率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進行分析，P<0.05視為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組400例患者病歷中386例合格，14例不合格；對照組400例患者病歷中345例合格，55例不合格，觀察組醫(yī)療糾紛例數(shù)為1起，對照組為7起。見表2。

3 討論

3.1病歷導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的原因分析

3.1.1病歷完成質(zhì)量原因 部分醫(yī)護人員沒有認識到病歷重要性，書寫凌亂，記錄不完整，返修率高，在一些緊急搶救中，檢查和治療的內(nèi)容沒有及時書寫，甚至有些醫(yī)生和護士在下醫(yī)囑和執(zhí)行醫(yī)囑過程中沒有及時簽名，導(dǎo)致患者病歷不能準(zhǔn)確反映患者的診療情況和相應(yīng)檢查治療完成情況，容易引起一系列可以避免的醫(yī)療糾紛[2]。

3.1.2對患者的告知內(nèi)容不完整 在患者的就診過程中，患者有知情同意權(quán)、隱私保護權(quán)以及治療選擇權(quán)等。但醫(yī)務(wù)人員對患者的這些合法權(quán)益沒有重視，在臨床治療中對一些檢查內(nèi)容只是簡單告知，缺乏醫(yī)患溝通，主觀認為患者不理解專業(yè)知識沒有告知必要，甚至沒有征得患者簽名，這些行為也是醫(yī)療糾紛發(fā)生的重要誘因。

3.1.3病歷管理制度尚未完善 醫(yī)院管理部門對患者病歷管理的重要性認識缺乏，對病歷管理工作支持力度欠缺，因而患者病歷管理工作制度不完善。另一方面病歷封存未能落實，病案相關(guān)工作人員執(zhí)行力不足，或未能及時回收、整理不當(dāng)，病案借閱制度不完善，個別科室長期借閱未還，導(dǎo)致病歷缺失或不完整的現(xiàn)象。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)院提供的病歷不完整，一方面不具有法律效應(yīng)，另一方面患者覺得醫(yī)院不負責(zé)，會激化醫(yī)患矛盾。

3.2加強患者病歷管理的具體措施

3.2.1提高病歷書寫質(zhì)量 患者病歷書寫嚴(yán)格按照《病歷書寫規(guī)范》完成，記錄及時準(zhǔn)確，降低返修率，若搶救時間緊急，也要及時補寫記錄。醫(yī)院管理部門要加強醫(yī)護團隊建設(shè)，提高醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)素質(zhì)，建立患者病歷質(zhì)控體系，強化病歷質(zhì)控環(huán)節(jié)，重視病歷的終末管理[3]。此外加醫(yī)護人員的法律意識，可以通過醫(yī)療糾紛專案講座和病歷展覽等活動，找出糾紛發(fā)生原因，防范醫(yī)療糾紛。

3.2.2對患者履行告知義務(wù) 患者有知情權(quán)和治療選擇權(quán)，在醫(yī)療過程中醫(yī)護人員應(yīng)加強與患者的溝通，向患者及其家屬解釋治療內(nèi)容，尊重患者的選擇權(quán)。尤其是診療過程中收費高和風(fēng)險大的有創(chuàng)操作或破壞性手術(shù)，更要詳盡的履行告知義務(wù)，征得患者及其家屬同意后，在知情同意書上簽字后執(zhí)行，減少由于醫(yī)患溝通不當(dāng)導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛，降低醫(yī)療風(fēng)險。

3.2.3完善病歷管理制度 醫(yī)院管理部門需要制訂并落實系統(tǒng)性的病歷管理措施，當(dāng)前醫(yī)院多采取紙質(zhì)病歷和電子病歷的雙軌制管理方法。紙質(zhì)病歷易發(fā)生缺損，蟲蛀，發(fā)霉等現(xiàn)象，醫(yī)院需要加強對紙質(zhì)病歷的安全管理，可以采取以下措施：①紙質(zhì)病歷在病案室專人專管，做好清潔，防火，防盜，防水等工作，杜絕意外發(fā)生；②電子病歷做好備份，嚴(yán)禁終端與互聯(lián)網(wǎng)連接，定時升級防火墻，防范惡意插件、病毒等。

本次研究中，觀察組400例患者病歷的合格率比例明顯高于對照組，觀察組中醫(yī)療糾紛比例也少于對照組，說明加強患者病例管理，提高病歷書寫質(zhì)量可以有效地防范醫(yī)療糾紛發(fā)生。當(dāng)前社會醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療糾紛發(fā)生率呈上升趨勢，醫(yī)院只有認識到當(dāng)前病歷管理制度的缺陷才能有目的的進行改進，加強管理，從而降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生率，維護醫(yī)護人員和患者雙方合法權(quán)益，醫(yī)療體系才能可持續(xù)發(fā)展。

參考文獻：

[1]張波，平翠香.從法律角度加強病歷管理防范醫(yī)療糾紛[J].臨床醫(yī)藥實踐，2014，23（5）：399-400.

[2]胡桂周，魯鴻，周洪波.規(guī)范化病案管理是提高病案質(zhì)量的關(guān)鍵[J].中國病案，2011，12（3）：23-24.

[3]謝小龍.病案與醫(yī)療糾紛關(guān)系的探討[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2012，11（14）：1165-1166.

編輯/哈濤