對妊娠期糖尿病診斷與治療的再認識

摘要：妊娠期糖尿病（Gestational Diabetes Mellitus，GDM）是常見的妊娠期內科合并癥之一，隨著人們生活水平提高，發病率逐漸升高，導致圍產期母、兒并發癥的發生率增高，母親產后罹患2型糖尿病的風險及其子女青春期發生肥胖幾率也升高。因此，引起臨床工作者對GDM的重新思考與研究。本文就GDM國內外現狀、診斷標準變遷及預后等方面的研究進展做一綜述。

關鍵詞：妊娠期糖尿病；診斷標準；藥物治療；血糖管理

妊娠合并糖尿病有兩種情況，一種為原有糖尿病（diabetes mellitus，DM）的基礎上合并妊娠，又稱糖尿病合并妊娠；另一種為妊娠前糖代謝正常，妊娠期才出現的糖尿病，稱為妊娠期糖尿病。糖尿病孕婦中90%以上為妊娠期糖尿病，糖尿病合并妊娠者不足10%[1]。GDM通常發生于妊娠中晚期，孕婦空腹血糖多數正常，臨床癥狀不典型，目前75g葡萄糖耐量試驗是主要診斷方法，血糖控制不良者對母、兒影響大，近、遠期并發癥較高。

1國內外GDM診斷進展

自1988年北京大學第一醫院率先在全國開展50g葡萄糖耐量試驗診斷GDM以來，國內醫療機構陸續將GDM篩查作為產前常規檢查項目。在開展孕期GDM篩查前，我國GDM的報告發生率極低。隨著人們生活水平的提高及保健意識增強，優生優育觀念普及，產前檢查越來越受到重視，該病檢出率呈逐年上升趨勢。目前國內中、大城市醫院均開展了GDM的篩查，但小城鎮和農村還沒有完全開展GDM的篩查[2]。

就國內而言，因地域廣闊，各地飲食習慣不同，開展GDM篩查的地區診斷標準也不近相同，發病率存在一定差異。2005年統計國內GDM發病率在2%～5%[3]。2006年全國妊娠合并糖尿病協作組首次在全國范圍進行GDM發病現狀調查研究，總結報道我國GDM的發生率為6.6%[4]。近兩年各地文獻報道GDM發病率在5%～10%左右[5]。

香港學者勞子僖總結國內外研究資料后發現，排除不同GDM診斷標準對發病率的影響，多個國家的研究中心均證實了亞洲婦女GDM的高患病率，亞洲人在西方國家多種族社會中的GDM發病率比其他種族高3～7倍。校正年齡、體重指數（BMI）和產次后，東方女性GDM患病率在4.5%～7.3%，而黑人婦女和白人婦女患病率僅為1%～2%[6]。

2 GDM診斷標準變遷及意義

1946年Miller教授曾提到妊娠期糖尿病的概念，指出孕期發生的糖尿病會影響母兒結局[7]。

1964年O'Sullivan和Mahan最早應用口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，0GTT）診斷GDM，強調孕期口服葡萄糖耐量試驗結果與母兒預后及病情輕重密切相關[8]。此后國內、國外學者圍繞GDM的篩查、診斷方法及診斷標準進行一系列研究，至今已有49年，但目前尚未能達成共識[9]。

為此，美國國立衛生研究院（National Institutes of Health，NIH）于2001年組織進行了一項主題為\"高血糖與妊娠不良結局\"（the Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomestudy，HAPO）的前瞻性研究。根據研究結果，2010年國際糖尿病與妊娠研究組（International Association of diabeticand Pregnancy Study Groups，IADPSG）推薦的GDM診斷標準為[10]：口服75g葡萄糖，OGTT診斷界值為空腹、服糖后1h和2h的血糖值分別為92mg/dl、180mg/dl和103mg/dl（即5.1mmol/L、10.0mmol/L和8.5mmol/L）。新的診斷標準與以往GDM診斷標準相比，做了以下更新：①診斷標準更為簡單：由原來的行75gOGTT試驗，檢測空腹、糖負荷后1h、負荷后2h、負荷后3h四點血糖，其中兩項或兩項以上達到或超過正常值診斷GDM，改為行75gOGTT試驗，僅檢測空腹、負荷后1h、負荷后2h三點血糖，三項中任意一點血糖值異常即可診斷為GDM；②OGTT血糖界值下降：空腹血糖的診斷標準由5.3mmol/L降至5.1mmol/L，負荷后1h血糖由10.3mmol/L降至10.0mmol/L負荷后2h血糖由8.6mmol/L降至8.5mmol/L；③診斷劃分更加明確：進一步區分出孕前糖尿病和GDM，在第一次產檢時檢測空腹血糖（fastingplasmaglucose，FPG），若FPG≥7.0mmol/L、OGTT負荷后2h血糖≥11.1mmol/L或隨機血糖≥11.1mmol/L，即可判斷孕前就患有糖尿病；④新標準更加重視GDM患者產后轉歸：重新規定了糖尿病分類和產后復查細則。

新標準的推出得到了多數國際權威同行的認可，成為2011年婦產科10大重要進展之一。隨后我國也出臺了\"衛生部行業標準-GDM診斷標準\"[11]：①妊娠早期（<20w）首次產前檢查時，對具有糖尿病危險因素者進行空腹血糖檢查。FPG>7.0mmol/L應確診為妊娠前糖尿病而非GDM；②有條件的醫療機構應對所有妊娠婦女在妊娠24-28w直接行75gOGTT檢查.并采用IADPSG推薦的75gOGTT標準；③在醫療資源缺乏地區.妊娠24～28w可先進行FPG檢查，根據FPG結果決定是否進行75gOGTT檢查。

此舉結束了我國GDM診斷標準不一的局面。目前中國大陸產科妊娠期糖尿病診斷標準均采用75g口服葡萄糖試驗。由于診斷標準的放寬，導致GDM發生率明顯升高，可能不同程度地引起孕婦焦慮情緒，增加孕婦心理負擔。因此普及GDM知識，控制GDM孕婦血糖水平是圍產保健的重要內容。

3GDM的監管與治療

3.1孕期管理

3.1.1健康宣教 臨床上對GDM的孕婦，應積極普及GDM知識，通過多種健康教育形式普及膳食調整控制方法、運動方式的選擇以及血糖的自我監測等相關知識。提高GDM孕婦自我管理水平后，85%患者能將血糖控制在正常范圍[12]。

3.1.2產前檢查 包括孕婦和胎兒健康評估，選擇分娩時機。①動態監測孕婦血糖。餐后2h血糖反映孕婦血糖控制水平，控制欠佳查尿酮；必要時查糖基化血紅蛋白（HbA1c，正常值4%～6%），反映取血前2～3個月的平均血糖情況。在妊娠不同階段根據孕期情況行肝腎功能、眼底檢查及檢驗血脂；②28～36w監測胎兒羊水量以及胎兒血流等，36w后每周行胎心監測評估胎兒宮內情況。③血糖控制尚可的孕婦一般37～40w終止妊娠，超過40w會增加巨大胎兒的發生危險，增加產時風險及剖宮產率[13]。

3.1.3藥物治療 孕期血糖理想水平控制在孕婦無明顯饑餓感，空腹3.3～5.3mmol/L，餐前30min，3.3～5.3mmol/L，餐后2h 4.4～6.7mmol/l，夜間4.4～6.7mmol/L[1]，對于合理膳食及運動介入后血糖控制欠佳的孕婦，加用胰島素治療。早在2000年美國就基于前瞻性、隨機對照研究證實第二代磺脲類口服降糖藥-格列本脲（優降糖）在妊娠中晚期應用安全有效，歐洲圍產醫學會也把該藥列入孕期治療方案中[14]，但國內缺乏相關研究，無法預計對新生兒遠期影響。故胰島素仍作為國內首選且唯一用藥。

3.2產時監測 GDM本身不作為剖宮產指征，一般認為經陰道分娩優于剖宮產，因為糖尿病本身可增加手術感染或其它并發癥的機會。孕婦一般情況好仍建議經陰道分娩。

同意經陰道試產的GDM孕婦，產程中：①停用胰島素，予糖尿病飲食；②宮口開大3cm后，每1～2h查一次末梢血糖，力爭血糖控制在4.0～8.0mmol/L，直至胎兒娩出[15]；③產程中嚴密監測孕婦宮縮及胎心變化，避免產程過長（一般不超過12h）。對于孕期血糖控制欠佳及合并巨大兒可能、胎膜早破、高齡初產等因素的GDM孕婦可適當放寬剖宮產指征。

3.3產后血糖監管：胎盤娩出后體內抗胰島素物質迅速減少，GDM患者繼續低糖飲食，一般產后1～2w血糖恢復正常人水平，大部分GDM患者不需使用胰島素，血糖控制差仍予胰島素治療，胰島素用量減少至分娩前1/3～1/2；孕期空腹血糖偏高的GDM患者，產后即可定期復查空腹血糖，根據結果確診是否妊娠合并糖尿病；孕期空腹血糖正常患者，產后2個月左右進行口服75g葡萄糖OGT[16]，若血糖正常，建議每3年篩查1次。

4結論

毋庸置疑，GDM新的診斷標準對了解中國不同地區GDM的發病現狀，以及更好地與國際接軌起到巨大推動作用。但同時還存在亟待解決的問題：①HAPO研究未能明確可預示母、兒發病風險增加的血糖界值；②HAPO研究時缺少中國大陸的入組資料，該標準是否適用于我國仍有待于進一步驗證。

參考文獻：

[1]謝幸，茍文麗.婦產科學[M].第8版.北京.人民衛生出版社，2013：150-154.

[2]楊慧霞.妊娠糖尿病的流行病學現況[J].中華全科醫師雜志，2005，4（8）：453-455.

[3]魏玉梅，楊慧霞，高雪蓮.全國部分城市妊娠期糖尿病發病情況的調查及適宜診斷[J].中華婦產科雜志，2008，43（9）：647-649.

[4]叢林.妊娠合并糖尿病的診斷和治療[J].安徽醫學，2009，30（4）：364-365.

[5]曾雅暢，格列本脲治療妊娠期糖尿病臨床進展[J].中國實用婦科與產科雜志，2013，7（7）：590-594.

[6]勞子僖.妊娠期糖尿病-中國人的危險因素和遠期影響[J].中國圍產雜志，2005，8（5）：321-323.

[7] William H. Diagnosing Gestational Diabetes Mellitus[J].NIH Consensus Conference October，2012，29-31.

[8]E.A Ryan.Diagnosing gestational diabetes[J].Diabetologia，2011，54：480-486.

[9]魏玉梅，楊霞.妊娠期糖尿病不同診斷標準適宜性的比較[J].中華婦產科學雜志，2011，8：578-581.

[10]蔣學風，曾蔚越.妊娠期糖尿病的識別與分類[J].實用婦產科雜志，2001，17（5）：257-258.

[11]楊慧霞.重視妊娠期糖尿病國際新標準的臨床應用[J].國際婦產科學雜志 2011，38（3）：172-177.

[12] Anav，Gestational Diabetes Mellitus[J].Diabetes Care，2004，27（1）：88-90.

[13]關茜文，金鎮，王偉，等.不同孕期終止妊娠對妊娠期糖尿病圍產兒結局的影響[J].中國實用婦科與產科雜志，2005，21（5）：288-290.

[14]楊淑琴.妊娠期糖尿病的檢測與護理[J].中國現代藥物應用，2013，7（2）：118-119.

[15]李芳，韓田駿，區霞暉，等.妊娠期糖尿病產婦產程中血糖及其新生兒血糖監測[J].廣東醫學，2006，27（3）：395-396.

[16]吳連方.妊娠期糖尿病孕婦分娩后血糖異常的相關因素分析[J].中華婦產科雜志，2003，38（3）：140-142.

編輯/王海靜